护理文书书写质量考核标准Word文件下载.docx
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第一次手术1天又做第二次手术即写1
(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。
其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。
体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×
”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.⑷体温骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2.0℃以上)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时,无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:
00测试1次,。
当日手术患者7:
00、19:
00各加试1次;
手术后3天内每天常规测试2次(7:
00、15:
00)。
新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。
一项不符合要求扣1分⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者,23:
00和3:
00酌情免试。
体温正常后连测3天,再改常规测试。
新生儿体温单的绘制:
(其他要求与体温单相同,眉栏出生时间具体到分钟,无需纵式填写出生)。
(1)常规体温每日测试二次,新入院病人24小时测试四次,次日体温正常改常规测试。
(2)凡39℃以上的体温,要有降温表示。
(3)37.5℃以上者,每四小时测一次,38℃以下者,23.00、3.00酌情免试,体温正常后连测一天,再改常规测试。
(4)出院、死亡之处不得出现体温。
(5)新入院、新生儿必须有体温及体重。
(6)粪便栏内按规格要求填写(蓝墨水笔)如3/黄1/黑。
(7)黄疸出现即日在相应栏内,用蓝墨水笔以“√”表示。
(8)脐带脱落即日在相应栏内,用蓝墨水笔写“脱”,未脱落者写“未”。
(9)进牛奶者在相应栏内,用蓝墨水笔写毫升数,进母乳者,开始之日用蓝水笔以“√”表示。
脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示,连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。
心率以红圈“○”表示,脉搏以红点“●”表示,并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔,上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画,不写次数。
大便的记录⑴应在15:
00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者,结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E。
1?
/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录按医嘱及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少一次。
入院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。
危重护理记录单50分病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。
使用医学术语,体现专科护理特点,能反映患者的客观情况和履行告知的内容。
记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全(各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等)一处扣2分。
采用24小时制记录,记录时间应当具体到分钟。
一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。
食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
输液及输血:
准确记录相应时间液体、血液输入量。
静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。
特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。
正在输入的液体,因某种原因将剩余液体倒掉时,应在“病情及处置”栏内写明原因。
皮试后,过敏药物在体温单底栏标识。
静脉给药及特殊用药记录内容不全;
出入量记录不准确;
剩余药液未注明原因;
皮试后过敏药物未在体温单底栏标识。
(各扣3分)出量:
包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外,还需将颜色、性质记录于病情栏内。
各种排出物,如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等,记录量、颜色、性状、气味。
一项不符合要求扣1分每12小时小结出入量一次,大夜班护士每24小时总结一次(7:
00),并记录在体温单相应栏内。
24小时总结的出入量需用红双线标识。
一项不符合要求扣1分手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等一项不符合要求扣1分死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
一项不符合要求扣3分每次记录均签全名,一次记录多行时在最后一行签名。
试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名(带教老师/被带教者)。
一项不符合要求扣1分。
根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次。
遇有抢救情况应在6小时内据实补记。
记录时间应具体到小时、分钟签全名。
抢救结束后6小时内无记录扣20分。
患者病情变化记录不及时或记录间隔超过两小时或提前记录病情(扣10分)体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致(如出入水量、大小便记录、脉搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等)。
体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录不一致扣5分护士长每日审核签全名。
不符合扣3分电子病历要求10分1、及时打印病历,体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。
一项不符合要求扣2分2、护理文书由相应护理人员手写签名。
3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式4、打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
5、已完成录入并签名的文书不得修改。
交班报告日夜交班报告:
(科室保存一年,虽然不入病历,但是护理质量检查的一项重要指标)眉栏项目填写齐全,书写顺序正确。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
出院病人写在当日报告的第一页,横写床号、姓名、诊断、住院天数、出院时间及转归(诊断用红笔)。
交班的病人床号、姓名、诊断、手术、死亡、新入院、病危写在报告本病人姓名栏内、横写,纵式排列,诊断写全称,代号、外文缩写、符号应规范,凡书写交班的病人必须写体温、脉搏、呼吸,新入院、手术、危重病人写血压,床号、姓名用蓝笔,新病人代号、诊断及手术、病危及病重符号、死亡用红笔填写。
白班用蓝笔、碳素墨水笔填写,夜班用红色笔填写。
每自然段的首字应空一字,两病例之间空二行(无出院病人直接空二行),每日交班报告的第一页填写病人总数,其余页不填。
每页交班护士签全名记录不全或缺项各扣0.1分,一项不符合要求扣0.1分。
出科患者:
记录床号、姓名、诊断、转归。
入科患者及转入患者:
记录床号、姓名、诊断及重点交接的内容…...,主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等)、后续治疗及观察。
病重(病危)患者:
主要记录床号、姓名、诊断,病情变记录在危重患者记录单上记录不全或缺项各扣0.1分,一项不符合要求扣0.1分。
手术患者:
记录手术名称、回病房时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
病情变化的患者:
记录本班主要病情变化、护理措施及下一班护理要点和后续的治疗。
记录不完善或缺项各扣0.2分次日手术的患者:
记录手前准备,交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
特殊治疗检查的患者:
记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
特殊检查的患者:
记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等一项不符合要求扣0.1分外出请假的患者:
记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或异常行为、跌倒、摔伤等不良事件等。
护理日夜交班报告至少在科室存放1年,不纳入病案保存。
一项不符合要求扣0.1分护士长工作手册护士长工作记录:
护士长工作手册:
记录及时、准确、真实。
有年计划、季安排、月重点,月小结前后吻合,重点突出,纳入真实,落实到位。
每月护理质量有检查,有结果汇总、有分析、有整改措施,体现持续改进。
护理不良事件登记实事求是,及时上报,组织科室人员讨论,有原因分析、处理意见和整改措施。
有科室护理质量控制小组及职责,有科室护理文书质控小组及职责。
整改措施,体现持续改进。
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