儿童医院获得性肺炎管理方案版Word文档下载推荐.docx

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HAP发病率各家报道的差别较大，儿童HAP的流行病学资料有限。

国际上报道HAP发病率0.5%～1.0%，位居医院感染的第2～4位，但在ICU中，HAP发病率15%～20%，接受机械通气的HAP患者更高达18%～60%，病死率超过50%。

我国成人HAP居院内感染性疾病首位，其发病率为1.3%～3.4%[5]，占院内感染构成比的29.5%～45.2%。

2008年Chawla发表的亚洲国家统计资料显示[6]：

中国HAP发病率为每1000例住院患者有1例HAP，而VAP的发病率则高达41.2%。

另有报道：

机械通气的成人中VAP发病率为9%～70%，病死率为50%～69%[7]。

儿童VAP发病率比成人低，Foglia等[8]报道：

VAP是NICU和PICU第2位常见的院内感染，约3%～10%的PICU患儿发生VAP。

新生儿VAP的发病率与出生体重有关，平均发生概率为1.4～3.5次/1000机械通气日。

基础疾病与高危因素

新生儿尤其是低出生体重儿、血流感染者、先天性心脏病患儿、慢性肺部疾患等基础疾病患儿，恶性肿瘤、先天性或后天性免疫功能低下或免疫缺陷者，昏迷和（或）伴有误吸者，长期住院特别是久住ICU者，带有各种人工侵入性导管包括动脉导管、静脉导管、导尿管、长期经鼻留置胃管者等，近期胸腹部手术者，90d内曾使用抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂等患者。

其中联合应用2种以上抗菌药物、入住ICU、留置胃管＞2d、心肺等基础疾病都是HAP的独立危险因素[9]。

VAP的发生与以下因素有关：

（1）气管插管后，呼吸道局部防御功能受损；

（2）胃肠道细菌的移位；

（3）口咽部细菌的误吸；

（4）呼吸机管道的污染；

（5）存在基础疾病；

（6）医源性感染。

病原学[1-6,9-13]

小儿HAP和VAP的主要病原菌有革兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌尤其是鲍曼不动杆菌；

革兰阳性球菌，如葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属的粪肠球菌和屎肠球菌以及肺炎链球菌等，真菌感染在HAP和VAP中占有一定比例。

病毒和非典型微生物多是混合感染的病原体之一。

一、铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PA）

PA在HAP中的感染率7.4%，VAP中的感染率9.8%～11.7%，其引起菌血症性HAWVAP病死率高达70%以上。

PA的耐药性呈波动趋势[14]，同时呈现多重耐药，尤其对碳青霉烯类抗菌药物耐药率在升高。

PA耐药机制十分复杂，有产超广谱β内酰胺酶（extendspectrumβ-lactamases，ESBLs）、AmpC酶和金属酶，还有外膜通透性降低、外膜蛋白D2丢失、抗菌药物作用靶位改变和主动外泵机制等，这几乎涉及细菌耐药的所有机制[15]。

二、肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumonia，K.pn）和大肠埃希菌（Escherichiacoli,E.coli）

K.pn在HAP中的感染率6.5%，VAP中的感染率15.3%～31.2%，E.coli则分别为5.6%和7.8%～16.7%。

细菌经血流至肺组织，也可经医护人员手接触、或经患儿口咽部或随胃食管反流逆向转移入肺组织[15]。

产ESBLs是耐药的主要机制，此外尚有产AmpC酶和金属酶等。

细菌可产多种ESBLs，并对其他类抗菌药物呈多重耐药。

儿童临床分离E.coli产ESBLs率46.7%，有约10%K.pn和2%E.coli发现存在质粒介导AmpC酶，这两种细菌对第三、四代头孢菌素耐药率呈逐年上升.但对亚胺培南仍敏感[16-18]。

如果细菌产金属酶，则对碳青霉烯类抗菌药物也耐药。

我国CHINET连续监测资料提示[19-21]：

2007～2009年度E.coli产ESBLs率达55%～56.5%.而K.pn41.4%～43.6%。

至2009年产ESBLs的E.coli耐药率：

对头孢吡肟、头孢他啶分别达36.7%和31.2%，阿米卡星10.1%，亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/三唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦则仍有较高的敏感性（耐药率分别仅0.2%、0.3%、5.0%和7.4%）。

产ESBLs的K.pn耐药率：

对头孢吡肟、头孢他啶分别达38.7%和49.0%。

阿米卡星23.9%，哌拉西林/三唑巴坦22.8%、头孢哌酮/舒巴坦17.6%，而亚胺培南、美洛培南仍有较高的敏感性（耐药率分别仅2.1%、2.5%）。

三、不动杆菌属（Acinetobacterspp）

与铜绿假单胞菌同属不发酵糖革兰阴性杆菌。

临床上主要是鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii，A.baumannii），其在HAP感染率3.4%、VAP感染率6.7%～11.2%。

不动杆菌在医护人员手部的带菌率约为29%。

易感者为早产儿和新生儿。

手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、行静脉导管和腹膜透析者及广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者。

鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率总体呈上升趋势[22]。

14岁以下人群中鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为10.2%[23]。

四、嗜麦芽窄食单胞菌

又称嗜麦芽寡养单胞菌（Stenotrophomonasmaltophilia），广泛存在于水、土壤中，也可从正常人口咽部、粪便中检出。

该菌为条件致病菌，是重要的医院感染菌，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

该菌也具有复杂的耐药机制，包括外膜通透性降低、产多种β内酰胺酶，尤其金属锌酶，因此对β内酰胺类、碳青酶烯类抗生素天然耐药。

五、金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，SA）

我国儿童HAP中SA感染率10%。

VAP中其感染率5.1%～7.O%。

近年来，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillinresistantSA，MRSA）比例迅速上升，我国CHINET监测2007～2009年度MRSA平均分别为58.0%、55.9%和52.7%，但儿科仅14.8%～22.9%[19-21]。

MRSA常引起无明确危险因素的早发HAP，几乎所有MRSA呈多重耐药，对现有的β内酰胺类抗菌药物不敏感。

仅对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等敏感。

HA-MRSA中SCCmec基因主要为Ⅰ～Ⅲ型。

我国尚未见到万古霉素耐药金黄色葡萄球菌。

但异质型万古霉素中介金黄色葡萄球菌（heterogeneousvancomycinintermediateStaphylococcusaureus,hVISA）是存在的，所谓hVISA是指亲代菌株对万古霉素敏感，但含有对万古霉素中介甚至完全耐药的亚克隆株，出现频率≥10-6，hVISA的发生率≥0.75%～16%[24]。

六、凝固酶阴性葡萄球菌（CoagulaseNegativeStaphylococcus，CNS）

我国CNS的感染率在HAP为4.6%，VAP为3.8%～7.5%[9-11]，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。

肿瘤和烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是CNS的高发人群。

单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状况等，但尚无单一认可的鉴别方法[25]。

强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有临床意义。

CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免疫防御机制，并诱导细菌耐药。

2009年CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus，MRCNS）检出率高达71.7%（45.7%～90.1%），儿科检出率45.7%～87.8%，MRCNS呈多重耐药[21,26]。

国外报道万古霉素敏感性降低CNS分离株的发生率非常低，为0.03%～5.0%[27]，中国儿童未见报道。

七、肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae，SP）

在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）和多重耐药肺炎链球菌（DRSP）。

SP-HAP多合并脓毒症、化脓性脑膜炎甚至脓毒症休克，SP也可能是混合性HAP病原菌之一。

我国儿童SP院内感染率6.9%～8.3%，3%HAP为SP所致。

儿童PNSP为4.0%～64.9%，并有增多趋势[28]。

八、肠球菌（E.enterococcus）

儿童HAP的粪肠球菌和屎肠球菌感染率达4.0%，多见于免疫功能受损和危重患儿。

肠球菌是一种共生菌，当正常的宿主共生关系被破坏时，肠球菌可自胃肠道入侵[29]。

肠球菌不仅对多种抗菌药物呈固有耐药，而且易产生获得性耐药。

在肠球菌性HAP中，万古霉素耐药尤其引起人们关注。

我国儿童菌血症中耐万古霉素肠球菌（VRE）为1.6%[30]，国内尚未见VRE引起的儿科暴发流行。

九、病毒

有甲型流感病毒、人禽流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒，偶有副流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒等，而SARS冠状病毒导致传染性极强的HAP依然记忆犹新。

十、非典型病原微生物

院内感染肺炎支原体肺炎不多见，一旦感染常伴有不同程度的肺外表现[31]。

上海和北京报道，近年分离的肺炎支原体体外试验对大环内酯类呈高度耐药，这在治疗时应该注意[32]。

军团菌（Legionella）性HAP，病原体存在于医院水供应、中央空调冷却塔中或医院病房的施工污染所致[1]。

十一、真菌

占院内感染12.2%[1]。

正常人真菌带菌率可高达5%～30%，多在免疫功能低下、新生儿或正常皮肤黏膜屏障功能受损以及长期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素等条件下致病。

一旦患儿出现下呼吸道真菌感染，病死率明显升高。

常见有以下3种真菌：

①念珠菌属（Candidaspp），以白色念珠菌（C.albicans）为主。

侵袭性念珠菌感染已位居NICU晚期感染的第3位。

国外报道在极低出生体重儿的感染率为2.6%～16.7%，在超低出生体重儿的发生率为5.5%～20%[33]。

近年来，非白色念珠菌的近平滑念珠菌（Candidaparapsilosis）的感染呈上升趋势，其在亚太地区的发现率为15.97%[34]。

近平滑念珠菌可以在完全胃肠外营养液中生存，在导管和植入装置中形成生物膜，可经手部携带导致院内传播；

②曲霉菌属（Aspergillusspp）可通过皮损或呼吸道侵入；

③隐球菌属（Cryptococcus），感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其T细胞功能缺陷（如人类免疫缺陷病毒所致者）[35]；

④卡氏肺孢子菌（P.carinii），RNA种系发育分析提示其属真菌类，主要发生在原发或继发性免疫缺陷的患儿[36]。

临床特征

一、临床征象

HAP与CAP统称为临床肺炎。

两者临床各种征象基本类同，可以参考《儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上）》[37]。

包括症状、体征、病情轻重分度、病程分类等有所区别的是两者起病场所不同、起病后就诊治疗的时间不同，HAP患儿多有基础疾病史、相对住院时间较长、症状体征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等。

HAP的l临床征象可以概括为呼吸系统征象和呼吸系统之外的征象，严重者可以伴有急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、脑水肿、脑病以及全身炎性反应综合征（SILLS）乃至多器官功能障碍（MODS）和多器官功能衰竭（MOF）等。

二、胸部X线检查

胸部X线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现，需连续监测胸X线片的变化。

胸X线片可以表现为支气管肺炎型、大叶性肺炎型和混合型，常有胸膜受累、包括胸膜渗出乃至脓胸、脓气胸等。

胸部X线片所见对HAP的病原学有参考价值，但并无确诊的意义。

并不是所有HAP患儿均出现胸部X线变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿并发HAP时胸部X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患儿胸部X线检查完全正常。

为提高影像学的准确性，对没有插管的患儿均应进行正侧位胸X线检查，必要时可进行胸部CT检查。

实验室检查

一、下呼吸道分泌物检查

对HAP尤其VAP患儿强调病原微生物检查，这基于2个事实：

胞内菌有可能用直接涂片法检出，而定量细菌培养对更换抗菌药物、减少广谱抗菌药物使用是有益的。

尽可能在HAP诊断后12h内获取下呼吸道分泌物送微生物检查，如人工气道吸引的分泌物（endotrachealaspirates，ETA）、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid，BALF）或支气管镜下防污染毛刷收集的样本（protectedspecimenbrushsamplings，PSBsamplings）进行定量培养。

若培养出细菌浓度达阈值浓度以上，则判定为“有意义”；

若培养出细菌浓度在阈值浓度以下，则考虑为细菌的寄生或污染。

ETA的诊断参考值为≥105cfu/ml；

BALF的诊断参考值为≥104～105cfu/ml，PSB的诊断参考值为≥103cfu/ml。

要注意：

由于咽喉部寄生菌的污染，呼吸道分泌物培养中分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除b型流感嗜血杆菌外的嗜血菌属细菌、革兰阴性肠杆菌、肠微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌等临床意义不明确，不能据此就判定为HAP/VAP的病原菌而予以治疗。

下呼吸道分泌物培养检查的缺点：

（1）为得到可靠标本，采集多需行侵入性操作；

（2）培养需要一定的时间，不能即时报告结果；

（3）尽管采用多种方法或技术，收集的下呼吸道标本仍不可避免地受到定植于上呼吸道细菌的影响，造成假阳性结果。

合格的下呼吸道标本细胞学涂片：

鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野；

（4）假阴性培养可能导致治疗失败。

近期频繁使用或更换广谱抗菌药物，是造成定量培养假阴性结果的最主要因素，标本的采集应尽可能在抗菌药物更改或开始使用之前进行；

（5）微生物诊断要求专业实验室技术。

二、血培养

采患儿需不同部位血送检血培养至少2次。

严格无菌操作以减少污染，但血培养敏感性不高，一旦阳性则对病原学诊断具有重要意义。

三、胸腔积液检查

有胸腔积液的患儿应常规进行诊断性胸腔穿刺。

行胸水常规检查及微生物涂片和培养以协助明确病原。

四、感染相关标志物

1.外周血白细胞计数：

细菌感染时外周血白细胞可升高，中性粒细胞比例增加。

严重感染者可出现杆状核粒细胞增高（核左移）。

2.C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR）、前降钙索（PCT）等，但使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌、非细菌病原的敏感性和特异性均有争议，关键是难以得出一个判断的折点标准[37-38]。

有些病毒特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致这些炎症标记物升高，故要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去综合分析判断。

可以将首次检测值作为基线参考值供复查检测时比较。

五、供参考的文献

有关病原学检查中病原体的培养分离、免疫学特异性抗原和抗体检测、聚合酶链反应（PCR）技术的应用等可参考《儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）》[38]。

肺部真菌感染的实验室检测可参考《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）》[39]。

六、支气管镜检查

侵入性下呼吸道分泌物培养可协助明确患儿是否有肺炎及其病原微生物，以指导临床治疗。

应用纤维支气管镜技术，可在直视下采样，相当程度上能真实反映病变部位的病原微生物。

单纯纤维支气管镜检查采样，标本容易被污染；

防污染毛刷采样可明显减少咽喉部寄生菌的污染；

防污染支气管肺泡灌洗液检查。

可以采集到较多病变部位的标本，提高培养的敏感性和特异性。

七、其他

经皮肺穿刺活检或开胸肺活检标本行肺组织学检查、特殊病原体检查和培养，是诊断肺炎的“金标准”，但两者均为创伤性检查，有一定并发症，不作为HAP的常规诊断手段[2]。

诊断[1-2,4-43]

HAP的诊断在全球尚无统一标准。

诊断应包括两层含义，一是确立临床肺炎的诊断，二则尽可能确定该肺炎的病原学诊断。

一、HAP诊断标准

HAP临床诊断线索：

入院≥48h。

临床征象有发热、咳嗽、气急、肺部湿性啰音等，但往往会被基础疾病的其他征象所掩盖。

早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性：

高危人群出现原因不明或持续时间较长的发热；

咳嗽咳痰或症状加重、或痰量增加或呈脓性痰；

外周血白细胞计数升高（与原基础值比较）或降低（＜4.0×

109/L）；

维持正常氧合所需的吸氧浓度增加等，均应怀疑HAP可能，如胸部X线片呈现炎性浸润或新发病灶，在除外其他疾病的基础上，可考虑HAP的临床诊断。

应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病的肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。

HAP临床确诊：

入院≥48h患儿，胸X线片显示新发或加重的肺部浸润影（无法用其他原因解释），咳脓痰或气管内有脓性分泌物，并具有下列任意一项者：

（1）BALF或防污染毛刷采样定量培养阳性；

（2）入院≥48h，下呼吸道分泌物培养和血培养均阳性，且为同一病原体；

（3）胸水和下呼吸道分泌物培养出同一病原体。

二、VAP诊断

VAP诊断的金标准是肺组织活检或尸检，临床常规应用显然困难。

临床诊断VAP依据以下4点：

（1）气管插管机械通气48h以上，直至撤机拔管后48h以内发病者；

（2）临床表现；

（3）微生物检测；

（4）胸部X线检查。

不同年龄和特殊病原的患儿，诊断标准有一定差别。

VAP临床诊断线索有：

（1）持续发热，多为不规则热型。

可伴有畏寒甚至寒战。

注意：

免疫功能低下者或年幼儿可无发热或呈体温不升；

（2）气管插管内分泌物明显增多，多呈黄绿色黏痰；

（3）肺部广泛湿性啰音；

（4）胸X线片显示肺部斑片状或片状阴影，有新发灶或加重，双下肺多见；

（5）外周血白细胞明显增高或降低，中性粒细胞核左移；

（6）出现并发症，主要为呼吸衰竭和上消化道出血；

（7）表现为难治性肺炎。

提示病原为多重耐药菌；

（8）反复发作性肺炎，呼吸机撤离困难者。

（一）13岁以上儿童VAP诊断标准

1.机械通气48h以上；

2.排除其他原因引起的发热（＞38℃）；

3.外周血白细胞＜4×

109/L或≥12×

109/L或实测值比原基数值明显增加；

4.以下指标至少符合2项：

（1）新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；

（2）新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重；

（3）肺部细湿啰音或管状呼吸音；

（4）换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；

（5）实验室检测支持VAP诊断；

5.连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合l项：

（1）新的或持续加重的肺部浸润灶；

（2）肺部实变；

（3）肺部新发空洞。

（二）1～12岁儿童VAP诊断标准

2.以下条件至少符合3项：

（1）排除其他原因引起的发热（≥38.5℃）或低体温（＜37℃）；

（2）外周血白细胞＜4×

109/L或≥1.5×

（3）新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；

（4）新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重；

（5）肺部细湿啰音或管状呼吸音；

（6）换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；

3.连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合1项：

（三）＜12个月婴儿VAP诊断标准

1.机械通气48h以上：

2.换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；

3.以下条件至少符合3项：

（1）体温不稳定，排除其他原因所致；

（2）血白细胞＜4×

109/L或≥15×

109/L及杆状核白细胞＞10%；

（4）呼吸暂停，呼吸急促，鼻扇伴有胸凹陷或呻吟；

（5）哮鸣音，水泡音或干啰音；

（6）咳嗽；

（7）心率＜100次/min，或＞170次/min；

4.连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合1项：

（3）肺部新发空洞或肺大泡。

应注意：

12岁以下小儿机械通气时较少进行纤维支气管镜检查，若进行了BALF培养，阳性结果可作为诊断依据之一。

上述体温以中心体核温度为准。

预防

HAP预防主要就是院内感染的预防，包括加强对医护人员相关知识教育、制订相应指南或方案、加强消毒隔离制度和措施、加强医护人员的无菌操作、加强对HAP高危人群保护和高危环境的监控、积极治疗原发基础疾病，重视儿童某些营养性疾病，如佝偻病、贫血、营养不良等的防治，减少不必要的抗菌药物和糖皮质激素的使用等。

本方案重点描述VAP的预防。

一、监护室消毒隔离措施

限制监护室人员流动，实行无陪管理。

除一般的环境清洁消毒外，为保持室内空气清洁，有条件的ICU应配备层流装置和空气消毒机，也可每日用紫外线或电子灭菌灯消毒