东卫基妇字14号城市社区规范化建设与管理Word格式文档下载.docx
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2.社区卫生服务文书统一样式
3.社区卫生服务报表统一样式
4.社区卫生服务文化统一规定
二○○八年四月十九日
附件1:
部分社区卫生服务标志统一样式
1.灯箱:
仍按东卫基妇字〔2007〕27号文件规定标准制作,各城市社区卫生服务机构可根据房屋具体情况按比例确定尺寸。
外观效果如下图:
2.医护人员胸牌:
胸牌长8.5cm,高5.5cm,城市社区卫生服务机构工作人员均须佩戴。
胸牌正面上四分之一部分的底色为绿色,居中对齐为白色华文新魏汉字“城市社区卫生服务”;
胸牌正面下四分之三部分的底色为白色,右侧贴两寸彩色照片,左侧自上而下分别为黑色黑体汉字,内容为姓名、职称、单位、编号,左侧正中背景为全国统一的社区卫生服务机构标识。
编号为社区卫生服务机构编号加工作人员顺序编号,如东营区新区社区卫生服务中心社区医生王莉,编号为D001003,其中D001为机构编号,003为人员顺序编号。
胸牌背面的底色为白色,标题为黑色黑体汉字“城市社区卫生服务文化统一规定”,内容为社区卫生服务宗旨、服务理念、服务承诺和服务口号,为黑色汉字。
(正面)(背面)
3.居民健康联系卡:
联系卡长8.5cm,高5.5cm,底色为白色。
联系卡正面上方居中为黑色宋体汉字“城市社区卫生服务居民健康联系卡”;
下方为社区医生基本信息,为黑色楷体汉字,居中排列;
联系卡正中背景为全国统一的社区卫生服务机构标识。
联系卡背面为白底黑色楷体汉字“居民朋友:
您好!
我是您的责任医生。
为保障您的身体健康,使您在健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导和基本医疗服务中得到安全、有效、方便、价廉的照料,请与我们保持联系,我们将竭诚为您服务。
”外观效果如下图:
4.档案盒:
整个档案盒表面主体颜色为绿色(颜色同社区卫生服务机构标识的标准色),背景为多个社区卫生服务机构标识(颜色比主体色彩要浅),斜向排列。
档案盒正中中上方为白色社区卫生服务机构标识,下方正中为城市社区卫生服务机构的具体名称。
档案盒左侧(贴标签侧)上方为社区卫生服务机构标识。
以上汉字字号与标识大小与档案盒整体效果相适应。
附件2:
社区卫生服务文书统一样式
1.居民家庭健康档案:
(封面样式)
东营市城市社区卫生服务
居民家庭健康档案
户主姓名
编号
家庭住址
常住人口
社区卫生服务(中心/站)
家庭成员基本情况
与户口关系
姓名
性别
出生
日期
民族
职业
学历
婚姻状况
备注
户主
家系图
个人健康档案
(与户主关系:
)
姓名性别年龄民族
婚姻状况职业文化程度联系电话
工作单位
饮食习惯
运动习惯
烟酒史
家族史
药物过敏史及用药情况
体格检查
健康状况
社区诊断或主要疾病
干预措施
医师签字:
年月日
健康动态记录
血压动态监测记录
监测日期
血压值
血脂动态监测记录
监测日期
胆固醇
甘油三酯
血糖动态监测记录
尿糖值
血糖值
辅助检查记录
《居民家庭健康档案》印制说明:
纸张使用大32开(14×
20.3厘米),装订顺序如下:
1.封面+封2(封面主体为白色,封2可附广告或健康教育等彩页)
2.家庭成员基本情况(第1页)
3.家系图(第2页)
4.个人健康档案(第3-4页)
5.健康动态记录反正面共10页(第5-14页)
6.血压动态监测记录反正面共2页(第15-16页)
7.血脂动态监测记录(第17页)
8.血糖动态监测记录(第18页)
9.辅助检查记录1页+空白页(19-20页,纸张颜色要与其他有区别)
10.个人健康档案(第21-22页)
11.健康动态记录反正面共10页(23-32页)
12.血压动态监测记录反正面共2页(33-34页)
13.血脂动态监测记录(35页)
14.血糖动态监测记录(36页)
15.辅助检查记录1页+空白页(37-38页,纸张颜色要与其他有区别)
16.个人健康档案(第39-40页)
17.健康动态记录反正面共10页(41-50页)
18.血压动态监测记录反正面共2页(51-52页)
19.血脂动态监测记录(53页)
20.血糖动态监测记录(54页)
21.辅助检查记录1页+空白页(55-56页,纸张颜色要与其他有区别)
22.封3+封底(封3可附广告或健康教育等彩页,封底主体为白色)
2.健康教育工作档案:
健康教育工作档案
(年度)
基本资料
一、本辖区行政区划、人口、文化情况
二、本辖区经济情况
三、本辖区上一年度健康知识知晓率
四、本辖区上一年度健康行为形成率
健康教育组织机构、人员、设备
一、健康教育组织机构:
健康教育负责人姓名:
年龄:
职务:
二、健康教育专(兼)职人员:
姓名
年龄
职称
学历
专(兼)职
三、健康教育设备情况:
四、健康教育网络关系示意图:
健康教育工作计划
年月日制定人:
健康教育活动记录
时间
地点
参加人数
讲课人
单位
职称
活
动
内
容
照
片
健康教育宣传栏记录
标题
时间
年月日第期
年月日第期
健康教育工作总结
年月日总结人:
《健康教育工作档案》印制说明:
纸张使用16开(18.4×
26厘米),装订顺序如下:
2.基本资料(第1页)
3.健康教育组织机构、人员、设备(第2页)
4.健康教育工作计划(第3-4页)
5.健康教育活动记录共20页(第5-24页)
6.健康教育宣传栏记录共6页(第25-30页)
7.健康教育工作总结(第31-32页)
8.封3+封底(封3可附广告或健康教育等彩页,封底主体为白色)
3.入户巡访日志:
入户巡访日志
社区医生入户巡访日志
性别
年龄
家庭住址
联系电话
服务内容
居民意见
满意度
满意:
较好:
不满意:
责任医生
签字
居民
《入户巡访日志》印制说明:
20.3厘米),横向印制,装订顺序如下:
1.封面+封2(封面主体为白色,封2可附广告或健康教育等彩页);
2.社区医生入户巡访日志反正面共100页(第1-100页);
3.封3+封底(封3可附广告或健康教育等彩页,封底主体为白色)。
4.双向转诊单:
双向转诊单
东营市城市社区卫生服务双向转诊单
编号:
姓名:
性别:
电话:
年龄:
住址:
转诊原因:
转诊日期:
医师签名:
是否住院:
是□否□
科室:
费用:
东营市城市社区卫生服务双向转诊单
医师签名:
接诊科室:
接诊单位:
(注:
凭此转诊单到东营市二级以上定点协作医院就诊免收挂号费)
5家庭诊疗协议书:
家庭诊疗协议书
东营市城市社区卫生服务家庭诊疗协议书
家属签字:
诊疗服务项目:
家庭诊疗原因:
效果:
好□一般□转院□
满意□较满意□不满意□
责任医师签名:
日期:
编号:
居民朋友:
为方便您在家中就诊治疗,我市社区卫生服务机构开展家庭诊疗服务,但因家庭治疗不便观察,为防医疗意外,特制订协议如下:
1.各种治疗前,医务人员要向病人家属讲明相关注意事项及可能发生的不良后果,病人及家属同意并签名以示负责。
2.医护人员严格三查七对,按照服务流程严格无菌操作。
3.在治疗过程中,如病人出现不适或异常反应,如输液时出现发冷、发抖、寒战、高热、恶心、呕吐或突然感到胸闷、出冷汗、呼吸急促等应立即停止输液,并拨打120急救电话,送往医院。
联系电话:
《双向转诊单》印制说明:
2.双向转诊单单面印制共50张;
《家庭诊疗协议书》印制说明:
2.家庭诊疗协议书单面印制共50张;
附件3:
社区卫生服务报表统一样式
社区卫生服务(中心/站)辖区基本资料
年
居委会
住宅小区
总户数
总人口
流动人口
调查户数
%
调查人口
建档户数
健康
档案
建档
率%
60岁以上老人
育龄妇女
0-7岁儿童
残疾人
低保居民
合计
注:
健康档案建档率=建立健康档案的居民人数/辖区常住居民人数×
100%。
社区卫生服务(中心/站)辖区慢八病资料
年
总人数
高血压
糖尿病
脑卒中
冠心病
慢支
肿瘤
残疾
精神病
人数
社区卫生服务(中心/站)工作量月统计表-1
月份
健康档案
健康教育
儿童保健
妇女保健
老人查体
传染病登记
突发公卫事件
预防接种
总数
新建
大型
小型
健康查体
营养评价
智力发育干预
生长发育监测
产后访视
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
社区卫生服务(中心/站)工作量月统计表-2
门诊人次
治疗人次
出诊人次
巡访户数
家庭病床
慢病管理
精神病人管理
残疾康复
计生指导
社区卫生服务(中心/站)健康教育工作年度统计表
设置健康教育宣传栏
发放健康教育处方
播放健康教育影像资料
大型健康教育活动
小型健康教育讲座
重点人群健康教育(性病、艾滋病等)
心理咨询人次
法定传染病和突发公共卫生事件年度报告统计表
月份
突发公共卫生事件
法定传染病
分类
上报数
上报率
(%)
甲类
乙类
丙类
- 配套讲稿:
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- 东卫基妇字 14 城市 社区 规范化 建设 管理
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