国家基本公共卫生服务规范第三版01171Word格式.docx
- 文档编号:16546193
- 上传时间:2022-11-24
- 格式:DOCX
- 页数:30
- 大小:39.64KB
国家基本公共卫生服务规范第三版01171Word格式.docx
《国家基本公共卫生服务规范第三版01171Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《国家基本公共卫生服务规范第三版01171Word格式.docx(30页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
情感状态*
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:
1否 2是
呼吸音:
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率:
次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
腹部
压痛:
包块:
肝大:
脾大:
移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
腹部B超1正常2异常
其他1正常2异常
宫颈涂片*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;
4~8分者为轻度依赖;
9~18分者为中度依赖;
19分者为不能自理。
时间:
年月日
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;
洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
7
穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
10
活动:
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
总得分
高血压患者随访服务记录表
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
体质指数(BMI)(kg/m2)
心率
(次/分钟)
其他
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
药物名称1
用法用量
每日次
每次
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
其他
体质指数(kg/m2)
足背动脉搏动
1触及正常□
2减弱(双侧左侧右侧)
3消失(双侧左侧右侧)
其他
/ 支
/ 两
运动
主食(克/天)
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
每次
胰岛素
种类:
用法和用量:
严重精神障碍患者个人信息补充表
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
户别
1城镇2农村
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次
7无
□/□/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
医生签字
严重精神障碍患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访,原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病
肿瘤
心脏病
脑血管病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他疾病
不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好2一般3较差
饮食情况
社会
功能
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
社会人际交往
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无
两次随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
两次随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
1无2有9此项不适用
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 国家 基本 公共卫生 服务 规范 第三 01171
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)