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中医诊断标准:
(1)肝肾不足型:
眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦,心烦易怒,肢体麻木,舌红少津,脉弦细。
(2)气血亏虚型:
头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢乏力,舌淡苔少,脉细弱。
(3)痰饮内停型:
由于脾肾阳虚,运化无力,痰湿内盛,气机受阻,清阳不能上升头部。
症见头晕目眩,心悸胸翳,恶心呕吐,四肢麻木乏力,纳呆少气,舌质淡白,苔白滑,脉沉弦。
【辩证分型】
由于患者素体虚弱,气血不足,腠理空疏,易为外邪所侵;
正不胜邪,风寒湿热之邪得以深入,留连于颈项筋骨血脉;
人至中年,营卫气血渐弱,肝肾渐衰,筋骨懈惰,血脉壅滞,易致颈椎病;
或长期感受寒湿,日久积而成疾;
或颈部外伤致气血瘀滞;
或慢性劳损致气血失和,经脉不通,血瘀痰聚,累及肝肾督脉,则病根深入,缠绵难愈。
因此,临床上常把颈椎病分为以下六型:
1、痰瘀交阻证
症候特点:
肩颈痛日久,反复发作,绵绵难愈,或痛则剧烈,或麻而不仁,或不痛而麻,或伴手足无力,肢体偏痿,舌质淡暗,有瘀斑,苔白腻,脉细滑或涩。
2、气血不足证
发病已久,缠绵不愈,其痛稍缓,或麻木不仁,遇劳则复发,面色少华,舌淡,脉弱。
3、阳虚痰阻证
眩晕,恶心,或四肢麻木不仁、无力,或疼痛,体形虚胖,肢凉怕冷,小便清长,大便溏薄,腰膝酸软,舌质淡胖,苔白腻,脉细滑,重按无力。
4、肝肾阴虚证
肩颈痹痛麻木,或手足肌肉萎缩,或四肢拘紧,行走不稳,伴口干,体削,面色潮红,心烦失眠,口苦咽干,肌肤甲错,大便干结,小便短涩,舌红绛,苔无或少,脉细。
5、痰火上扰证
眩晕,头痛,胸闷烦热,恶心欲呕,口苦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
6、风寒痹阻证
肩颈疼痛初期,局部肌肉拘紧,或窜痛至上肢,痛处无固定,舌淡红苔白,脉浮紧。
病理分型
颈型:
枕颈部痛,颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点。
X线片示:
颈椎生理弧度在病变节段改变。
神经根型:
颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限,牵拉试验、压头试验阳性。
颈椎X线示:
椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙变窄,椎间孔变小。
CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
脊髓型:
早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。
受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。
椎间隙狭窄,椎体后缘增生较严重并突人椎管。
CT、MRI检查示:
椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。
椎动脉型:
头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清,有体位性猝倒,颈椎侧弯后伸时,症状加重。
横突间距变小,钩椎关节增生。
CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。
椎动脉造影见椎动脉迂曲,变细或完全梗阻。
交感神经型:
眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。
X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。
椎动脉造影有受压现象。
【类证鉴别】
肩痹:
以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。
落枕:
因睡时头颈姿势不当所致,起床后感项强作痛,病程短而易愈。
【治疗方案】
治疗原则
1、“留者去之,虚者补之”,“寒者热之,热者寒之”。
2、以通为用。
颈椎病的病机特点,是肝肾不足为本,气血瘀滞、经脉闭塞为标,故在治疗时特别强调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。
3、治未病。
避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤,做到以预防为先;
如已发病,则更加注意,防止病变的加重和复发。
4、非手术治疗为先。
大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈,而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者,则可采用以手术为主的综合治疗。
5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。
早期发现,早期治疗,一旦出现锥体束征,则尽快手术治疗,以免耽搁病情。
6、医患合作。
加强医生和病人之间的交流与配合,医院治疗与家庭治疗结合。
辩证施治
1、辩证论治
⑴痰瘀交阻证
治法:
活血化瘀,祛痰通络。
方药:
身痛逐瘀汤。
桃仁9g红花9g当归9g五灵脂6g
地龙6g川芎6g香附3g羌活3g
秦艽3g牛膝9g蜈蚣6g全蝎6g
一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服
中成药:
七厘胶囊,口服,每次3粒,每日3次。
⑵气血不足证
益气养血,活血通络。
黄芪桂枝五物汤加减。
黄芪24g桂枝10g当归12g生姜3g
白芷12g白芍25g甘草6g赤芍10g
红花10g
一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服
补中益气丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑶阳虚痰阻证
温阳益气,化痰利水。
真武汤加味。
熟附子15g(先煎)桂枝10g生姜3g茯苓15g白术12g白芍10g
金匮肾气丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑷肝肾阴虚证
滋养肝肾,活血通络。
六味地黄丸加味。
熟地黄15g山药15g山萸肉10g丹皮6g
茯苓10g泽泻10g当归6g桑枝15g
络石藤12g田七3g丹参15g
六味地黄丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑸痰火上扰证
清热化痰。
温胆汤加味。
竹茹15g茯苓15g半夏9g枳实12g
陈皮3g胆南星10g羚羊骨15g(先煎)
黄芩10g僵蚕12g
全天麻胶囊,口服,每次1-3粒,每日3次。
⑹风寒痹阻证
祛风散寒,养血活血。
疏风活血汤。
羌活12g独活10g防风10g白芷10g
葛根15g升麻6g红花6g桃仁6g
当归10g川芎10g白芍12g甘草3g
祖师麻片,口服,每次3片,每日3次。
2、其他治疗方法
1)针灸疗法
a.体针疗法
基本穴:
颈夹脊穴、风池、百会。
操作手法:
颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺,刺入0.8—1.5寸。
风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.8—1.2寸。
百会穴针尖向后顶穴方向平刺。
穴位加减:
肩井、曲池、外关、合谷。
太阳、率谷、大椎、合谷。
肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。
合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。
混合型:
根据出现的证型加减。
颈夹脊穴加用电针治疗,一般一侧接1—2对电极,强度以患者能忍受为限。
留针约30分钟,取针后行拔罐治疗,5—10分钟后取罐结束。
局部可加TDP照射。
每日或隔日1次,10次为1个疗程,共治疗2个疗程,疗程间休息3—5天。
b.腹针疗法
穴位处方:
中脘、关元、商曲(双)、滑肉门(双)。
神经根型加上风湿点、石关。
椎动脉型加下脘。
上肢麻木、疼痛加滑肉门三角。
头痛、头晕加气穴。
耳鸣、眼花加气旁。
对于针刺恐惧者,或对针刺敏感者,或年老体弱者,或数次体针治疗无效者,可酌情使用。
2)推拿治疗:
除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。
运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗,隔日1次,每次20分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
3)西医治疗
[1]药物治疗
莫比可胶囊,7.5mg,每日1次;
妙纳片,50mg,每日3次;
维生素B1片,30mg,每日3次,或弥可保片,500ug,每日3次。
西比灵片,5mg,每日1次,或都可喜片,40mg,每日1次。
弥可保片,500ug,每日3次,或神经节苷脂(GM-1),100mg,肌内注射,每日1次。
维生素B1片,30mg,每日3次;
叶酸片,30mg,每日3次。
根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。
[2]牵引治疗:
除外脊髓型颈椎病、椎管狭窄者。
取坐位或卧位牵引,牵引重量由轻到重,以患者舒适为准,每日或隔日1次,每次30分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
[3]物理治疗:
所有类型的颈椎病全程治疗。
采用磁疗、微波疗法作用于局部,起到镇痛、消炎、消肿等作用,每日或隔日1次,每次30分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
[4]手术治疗:
颈椎病的治疗,原则上不主张手术治疗,但在非手术治疗3—6个月后,症状仍无明显减轻或逐渐加重,且严重影响生活质量,符合手术指征的,可考虑手术治疗;
对脊髓型颈椎病,初期仍可行非手术治疗,但有锥体束症状出现时,应尽早手术治疗,以免延误病情。
【诊疗策略选择】:
1、辨证要点
颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。
病之初期,多为风寒湿热之邪乘虚而入,以邪实为主;
反复发作或渐进发展,则气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,而痰瘀诸邪未能去,为正虚邪恋之证。
个人体质在发病中占有明显的作用,素体阳虚者多为虚胖型,痰湿易内生,舌胖大,质淡苔白,脉虚;
而阴血不足者,体瘦肌削,邪易化热化火,舌瘦质红,脉细数。
疼痛呈游走性,无定处,则多为风邪所致;
痛处固定,拘紧、剧烈,遇寒加重,则为寒邪所致;
以酸困重着为主,病多在下肢,则为湿邪多见。
重着麻木,或疼痛,且缠绵难愈,多为痰邪。
而颈椎病中后期多为痰瘀互结,闭塞血脉,为痛、晕、痿、瘫,表现复杂,经久难愈。
2、用药特点
1)对于急性发作的颈椎病患者,可予20%甘露醇250ml静脉滴注;
对疼痛剧烈者,可加地塞米松5—10mg静脉滴注,每日1次,缓解后改用口服并减量,总疗程2—3周或稍长,酌情掌握。
2)中药可全程服用,疗效较好。
应抓住本虚标实这一特点,在治疗时特别强调调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。
中成药可作为辅助治疗,出现不适反应,应停止服用或改用其他同类中成药。
3、治疗特色
针灸治疗颈椎病疗效显著,特别是对神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病,且不限年龄、体质,但对脊髓型颈椎病疗效欠理想。
对急性发作且疼痛剧烈者,应先使用药物控制,待缓解后再作治疗。
1)急性发作时,可采用远道取穴,局部用TDP照射或周林频谱仪照射,或采用卧位针刺,或腹针疗法,待缓解后可在局部采用拔罐治疗或刺络拔罐。
针刺手法上宜采用轻刺激,一般不用电针治疗。
2)在缓解期时,一般取坐位治疗,由于颈夹脊穴针感较为强烈,对初次针刺,或对针刺敏感者,或年老体弱者,行针时应密切观察,以防晕针。
或改取卧位针刺治疗。
另外,颈椎棘突在体表较难定位,故临床上先取颈7夹脊穴,由下向上按比例取穴,并逐渐缩小间距。
卧位针刺除外颈夹脊穴,余穴均可针刺。
取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法,不用电针,可用拔罐治疗。
3)在针刺治疗结束后可推拿治疗,但应根据患者当时的具体情况而定,若体质强壮、年轻,可在稍后或当天进行推拿治疗;
若年老体弱,应次日或隔天进行,或以按揉手法为主,不用旋转复位等手法,或改用理疗。
牵引可作为辅助治疗,但要注意角度和重量,一般由轻到重,以颈部有一定的牵引力而患者感到舒适为准。
4、注意事项
颈椎病的预防至关重要。
对患者来说,要提高对颈椎病的致病因素的认识,要纠正工作和生活学习中存在的不良体位、不良习惯。
如定期改变头颈部体位,重视桌面高度,改善睡眠状态(包括枕头的高度),积极参加体育锻炼及颈部操等。
对医生来说,要详细、通俗地讲解颈椎病的发病原因、过程及后果,让患者得到基本知识和重视。
【疗效判定标准】
治愈:
原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。
好转:
原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。
未愈:
症状无改善。
【疗效评定】
1、神经根型:
疼痛消失,感觉、反射、肌力等恢复正常,能参加劳动和工作。
疼痛缓解,感觉、反射、肌力有所恢复,仅能参加一般劳动和工作。
2、椎动脉缺血型:
眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消失,可参加轻工作和劳动。
眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻,但有复发。
3、脊髓型:
症状和阳性体征消失,能独立步行或参加一般性工作。
症状有改善,但不能参加工作。
4、交感神经型:
症状消失,能参加工作和劳动。
症状减轻或稳定,仅能参加轻工作。
5、混合型;
症状及阳性体征消失,能参加工作和劳动。
症状好转或稳定,有时仍复发。
【质量控制标准】
【临床路径】
路径说明:
本路径适合于西医诊断为颈椎病(神经根型)的患者。
一、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为项痹病(TCD编码:
BGS000)
西医诊断:
第一诊断为颈椎病(神经根型)(ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
2.疾病分期
(1)急性期
(2)缓解期
(3)康复期
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。
项痹病(神经根型颈椎病)临床常见证型:
风寒痹阻证
血瘀气滞证
痰湿阻络证
肝肾不足证
气血亏虚证
(三)治疗方案的选择
1.诊断明确,第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合项痹病(神经根型颈椎病)(TCD编码:
BGS000、ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)的患者。
2.门诊治疗疗效不佳者。
3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有以下情况者不能进入本路径:
(1)有手术指征者。
(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)
(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。
(2)血常规、尿常规、便常规。
(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。
(4)心电图。
(5)胸部透视或胸部X线片。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。
(八)治疗方法
1.手法
(1)松解类手法
(2)整复类手法
2.针灸疗法
3.牵引疗法
4.其他外治法:
敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。
5.辨证选择口服中药汤剂
风寒痹阻证:
祛风散寒,祛湿通络。
血瘀气滞证:
行气活血,通络止痛。
痰湿阻络证:
祛湿化痰,通络止痛。
肝肾不足证:
补益肝肾,通络止痛。
气血亏虚证:
益气温经,和血通痹。
6.物理治疗:
红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。
7.运动疗法
8.其他疗法
9.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
(九)出院标准
1.颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为项痹病(颈椎病神经根型)(TCD编码:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
(第2天)
(第3-7天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□实施手法等治疗措施
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
重点医嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□中医辨证治疗
□牵引疗法
□物理治疗
临时医嘱
□血、尿、便常规
□颈椎X线片
□血糖及其他必要生化检查
□心电图
□胸透或胸部X线片
□对症治疗
□分级护理
□普食
□松解类手法
□整复类手法
□针刺
□灸法
□其他外治法
□□实施中药调理
□其他疗法
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康教育
□饮食指导
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
(8-15天)
(16-20天)
(出院日第21天)
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
长期医嘱:
临时医嘱:
□运动疗法
□康复疗法
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
□□协助办理出院手续
□□送病人出院。
□□交代出院后注意事项
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