二级医院评审标准汇报材料草稿Word文档格式.docx

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目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。

自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。

在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。

2015年门（急）诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。

2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。

这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。

为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。

为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。

为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。

为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。

2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动；

2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平；

2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。

2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。

2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。

坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。

修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。

强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。

各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。

在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。

我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。

医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。

成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。

医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。

投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。

通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。

制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：

如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；

合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：

重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。

推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。

医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。

各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。

手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。

近两年来我院未发生一起患者坠床事件。

未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。

为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。

建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。

每级医师只能作相应级别的手术。

开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

2014、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。

今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。

建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到进一步重视。

手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。

手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；

手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；

手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。

严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

建立了规范的ICU、血透室。

我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。

根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。

这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。

血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次；

ICU前三季度收治患者367人。

加强输血管理，规范临床用血。

医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。

为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。

我院在岗护理人员371人（其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人）。

护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。

目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%（12/16）。

其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。

上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查（每季度一次），共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。

护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。

对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。

做到“四有”服务：

入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。

护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。

护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项；

进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。

加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。

并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。

对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。

各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。

坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。

加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。

强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。

完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。

全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。

截止三季度，各项护理指标完成情况：

（1）临床护理质量合格率为87%。

（2）病区环境合格率93%；

（3）急救药品完好率97%；

（4）护理文书书写合格率97.5%；

（5）消毒隔离合格率99%；

（6）护理人员理论考试合格率97.1%；

（7）护理技术操作考核合格率97.2%。

同时，我院成立专科护理小组7个（糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组），按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。

7、严格院感工作管理，确保医疗安全。

医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。

院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。

依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。

编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。

院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价；

医院信息系统能够提供院感工作需要的支持；

三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时；

医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。

严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。

制定了多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。

细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。

消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；

隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；

医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；

重点部门、重点部位的管理符合要求。

对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核；

为医务人员提供合格的防护用品；

医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；

根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；

定期通报医院感染监测结果。

四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。

1、关于医院信息化建设：

近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。

以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。

2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。

目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。

2、关于设备管理：

我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015年度，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。

我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。

每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。

2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。

截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。

开展了对全院设备的巡检工作；

每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议；

每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。

加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。

招标过程、合同签订也均有详细记录。

建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。

结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。

3、关于后勤保障：

我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水；

饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。

门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。

我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。

如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。

总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。

同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。

尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。

4、关于绩效考核与财务核算：

2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。

医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩；

药品不计入科室收入；

未向科室下达创收指标；

无“开单提成”。

逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。

确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。

继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。

制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。

2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。

财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。

我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。

施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，年度财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。

定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。

如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。

财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。

我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。

重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。

流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。

我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。

5、关于门诊服务：

优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。

凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。

医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人