非药品类易制毒化学品备案申请表样本 精品Word文件下载.docx

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表5　审查意见表

表6　提交材料清单

表7　生产单位生产条件情况表

表8　经营单位经营条件情况表

表9　生产单位主要设备情况表

表10　易制毒化学品仓储设施情况表

表11　污染物处理设施情况表

表12　易制毒化学品管理制度情况表

注：

表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：

（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；

表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；

生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；

经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；

经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；

生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；

三、本申请书表格的填写方法：

本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

（一）表1、申请单位基本情况表

申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。

1.“名称”栏，填写工商登记名称；

“地址”栏，填写工商登记地址。

2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。

3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；

如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。

4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。

6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。

（二）表2、生产许可（备案）申请表

1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。

2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。

3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。

申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；

属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；

属于出口的，应填写出口的国别或地区；

用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。

4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。

（三）表3、经营许可（备案）申请表

1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。

2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。

3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。

主要销售流向的填写同上述表2；

用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。

4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。

（四）表4、变更申请表

填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。

备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。

（五）表5、审查意见表

1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。

2.“证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。

（六）表6、提交材料清单

填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。

（七）表7、生产单位生产条件情况表

由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。

其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。

（八）表8、经营单位经营条件情况表

由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。

（九）表9、生产单位主要设备情况表

1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；

压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，非压力容器不填写；

选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。

2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。

（十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表

填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。

（十一）表11、污染物处理设施情况表

填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。

（十二）表12、易制毒化学品管理制度情况表

填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。

表1、申请单位基本情况表

申请

单位基本情况

名称

烟台新华有限公司

地址

烟台开发区长江路0号

邮政编码

264006

电子邮箱

adsf@

原许可证（备案证明）编号

法定代表人或主要负责人

王晓燕

企业类型

有限责任

成立日期

2010.1.1

从业人员人数

6

技术/销售、管理人员人数

3

上年固定资产净值（万元）

1000

上年销售收入（万元）

200

仅经营单位填写

经营场所

烟台开发区长江路0好

产权

自有

储存设施

储存能力（吨）

申请单位意见

本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。

主要负责人（签字）：

　王晓阳　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

许可

备案

表2、生产申请表

序号

产品名称

产量（吨/年）

主要流向

备注

现有生产能力（吨/年）

上年度产量（吨）

第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；

第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。

表3、经营申请表

品名

销售量（吨/年）

上年度销售量（吨）

经营方式

甲苯

100

省内

批发

第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；

第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。

表4、变更申请表

内容

事项

变更前

变更后

单位名称

地址

许可范围变更

数量（吨/年）

品名

表5、审查意见表

审查意见

烟台美创化工产品有限公司申请第三类非药品类易制毒化学品备案，所提供的申请材料基本符合要求

证书颁发部门意见

负责人（签字）：

　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

表6、提交材料清单

提交材料名称

1

申请书

1份

2

易制毒化学品经营管理制度

产品包装说明和使用说明

4

危险化学品经营许可证复印件

5

易制毒化学品台帐制度

易制毒化学品销售管理制度

7

易制毒化学品进货、采购管理制度

表7、生产单位生产条件情况表

生产条件要素

提交材料编号

工商营业执照编号及主要生产范围

危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号

环境突发事件应急预案结构情况

易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图

单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况

法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况

法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况

8

法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称

9

符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况

已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。

表8、经营单位经营条件情况表

经营条件要素

工商营业执照编号及主要经营范围

危险化学品经营许可证编号

经营场所面积，是否固定；

经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同

销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；

若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况

法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况

法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称

已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。

表9、生产单位主要设备情况表

设备名称及规格型号

数量

压力容器类别

设计或制造单位情况

有无符合规定的资质

属于淘汰设备的情况

主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价

表10、易制毒化学品仓储设施情况表

项目

1

库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量

同库储存的其他化学品名称、数量

库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况

储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称

仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价

其他需要说明的事项

表11、污染物处理设施情况表

生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准

污染物处理的工艺流程简述

污染物处理的设施、设备简述

污染物排放时的实际浓度

5

表12、易制毒化学品管理制度情况表

易制毒化学品销售管理制度要点

必须销售给有资质的单位…………………

易制毒化学品出入库管理制度要点

我单位不储存易制毒………

易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点

分别对经理、志愿、会计等制定责任制………

易制毒化学品进货、采购管理制度要点

采购前报公安机关备案………

易制毒化学品半成品管理制度要点

易制毒化学品经营单位免填第5项。

一、表1、3、6、12

二、易制毒化学品管理责任制度

三、易制毒化学品进货采购管理制度

四、易制毒化学品销售管理制度

五、易制毒化学品出入库管理制度

六、产品包装和使用说明

七、危险化学品经营许可证副本复印件

八、机构代码证复印件

九、营业执照复印件