浙江保障岗位证书《医疗保险与生育保险》复习提纲.doc

浙江保障岗位证书《医疗保险与生育保险》复习提纲.doc

《浙江保障岗位证书《医疗保险与生育保险》复习提纲.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浙江保障岗位证书《医疗保险与生育保险》复习提纲.doc（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗保险与生育保险

第一章

P3:

掌握疾病风险的4个特点；答：

1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性；2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险；3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性；4、疾病风险具有群体性和社会性

P4:

关键概念，简述医疗保险的分类和基本特征；答：

分类：

（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险；

（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险；（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等；（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。

基本特征：

1，医疗保险待遇支付形式为实物补偿；2，医疗保险待遇支付方式为非定额补偿；3，补偿期短但收益时间长；4，医疗保险具有各方关系十分复杂的特征；5，医疗服务消费具有被动性和不确定性。

P6:

第8行（从这个意义上讲，医疗表现不仅惠及所有参加保险的人员，而且自其参加保险之日将伴随一生，可以说是收益时间最长的社会保险项目）。

简述医疗保险与养老保险答：

1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性；2、医疗保险基金的使用更强调互济性；3、医疗保险的管理难度更大。

简述社会医疗保险与商业健康保险的区别；答：

1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性

P8:

论述医疗保险的主要功能；答：

（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担

（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识

P10:

影响医疗保险需求的六个因素；答：

（一）疾病风险

（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他。

和影响医疗保险供给的四个因素；答：

（一）医疗保险的价格

（二）承保能力（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度

•P13:

承保能力的概念：

是指医疗保险机构提供医疗保险服务的能力，相当于企业的生产能力。

承保能力大小的取决要素；答：

1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平

P15:

第六行（早在1883年，德国就通过立法在世界上首先实行了医疗保险，对应保障劳动力有效再生产、稳定社会秩序、缓和阶级矛盾，产生了积极的效果，为德国后来建立较为完善的社会保障体系奠定了基础）；

P18:

简述各国在医疗保险改革中采取的主要措施；答：

（一）多渠道增加医疗保险基金收入

（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化

P24:

国家医疗保险的主要特征及典型国家（英国）；答：

1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性；2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务；3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量；4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用；5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目。

P29:

社会医疗保险的主要特征及典型国家（德国）；答：

1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金；2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目的；3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡，一般没有积累；4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等；5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：

直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。

P33:

商业保险的概念；答：

商业医疗保险是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属自愿保险。

主要特征及典型国家（新加坡）：

1、社会人群自愿投保2.、保险人与被保险人签订合同3、医疗保险作为一种特殊的服务，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。

4、商业保险形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。

第二章

P39:

第五行（1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，建立了公费医疗制度）；

P44:

第一行（1993年11月14日，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出了“城镇职工养老保险和医疗保险金有单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的改革目标），改革的目标的什么；答：

建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合的医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇所以劳动者。

P45:

第15行（经国务院批准，从1994年12月开始首先在江苏省镇江市、江西省九江市进行城镇职工基本医疗保险制度改革试点）；

P47:

改革的原则；答：

基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合□□□□□

P53:

倒数第7行新农合制度建设的试点时间；2003年

P56:

最后一段（为贯彻□□□□□做了进一步细化）；

P58:

城镇职工基本医疗保险的主要政策，筹资标准中的各类缴费率，待遇支付中的起付标准；P59:

第4行（自2011年起，政府对所有参保居民给予不少于人均200元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予一定补助。

根据地方财力的不同，中央财政分别对东、中、西部地区给予适当的补助。

），倒数第13行新农合政府补助标准；答：

2011年新农合政府补助金额达到200元/年，中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。

P65:

医疗保障事业发展的基本思路，论述医疗保障改革的重点。

□□□□□

第三章

P70:

医疗保险相关主体间的四方面关系；答：

被保险人、政府、医疗保险机构、医疗服务提供者四个基本方既有各自的功能和特点，又密切联系、相辅相成。

P74:

部门设置的内容（也可能会列出具体业务反问的什么部门）；答：

办公室：

□□□□□

保险办理部门□□□□□

医疗服务管理部门□□□□□

财务审计部门□□□□□

基金运营部门□□□□□

信息部门□□□□□

P77:

了解医疗保险参保人的分类；答：

按经济收入分类；按职业分类；按年龄分类；按健康状况分类；

P78:

简述医疗消费的四种特征；答：

需求和消费的被动性；需求和消费受医疗保险制度的影响；医疗需求和消费的外部性。

P80:

了解医疗服务提供者的构成：

答：

1门诊和住院服务组织；2药品供给机构；3，急救医疗机构；4，护理机构；5，康复及疗养机构。

掌握门诊和住院服务组织的机构构成（可能会反向出题）；答：

1，开业医师；2门诊（诊所）：

独立门诊部、附设于医院的门诊部；3医院

P82:

药品供给机构主要指什么；答：

主要指药品零售商店。

P85:

掌握政府在医疗保险中四方面作用；答：

1，设计和规范医疗保险市场；2，促进和协调医疗保险市场的发展；3，监督和控制医疗保险市场的运行；4，参与医疗保险并弥补其不足。

P87:

掌握医疗保险行政管理体制的三种模式及其典型国家；答：

1，政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式：

德国和法国；2，社会保障部门主管模式：

发展中国家；3，卫生部门主管模式：

英国、加拿大、瑞典、新西兰以及前苏联和东欧国家。

P89:

第10行：

目前，我国城镇医疗保险、新农合、城乡医疗救助分别由人力资源社会保障、卫生、民政等部门管理。

第四章

P93:

城镇居民医疗保险的筹资原则：

是“家庭缴费为主，政府给予适当补助”

新型农村合作医疗的筹资原则：

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。

农民个人缴费标准；答：

标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。

P94:

医疗保险基金的六个筹资渠道，答：

国家投保；单位投保；个人投保；医疗保险管理机构罚没的滞纳金；医疗保险基金的利息及投资收益；其他方面。

了解我国政府在基本医疗保险筹资中的责任；

1、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构拨付管理经费3、对国家公务员按规定给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职工基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金进行补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支；9，对参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员给予补助；10，对参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的困难群体给予补助；

P97:

医疗保险筹资模式的分类；答：

1，按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资大致可以分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）；2，按照筹资手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式。

P100:

简述医疗保险费测算的基本原则；答：

1、充分保障原则2、收支平衡原则3、防损原则4、相对稳定和绝对变动原则5、经济可行性原则。

P101:

第8行：

在医疗保险中补偿医疗费用的基金一般占整个医疗保险基金的80%-90%；

P106:

掌握缴纳基本医疗保险费的各类用人单位的经费列支渠道；答：

1、行政单位：

财政拨款；列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出；2、事业单位：

“事业支出”的“社会保障费费”支出；3、企业单位：

职工福利费。

P107:

统筹资金的来源；答：

主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费。

P113:

掌握城镇居民医疗保险的缴费主体为参保人员或其家庭。

（中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民、大学生）

缴费标准：

成年人一般为：

150-300元/年，未成年人一般为：

50-100元/年。

统筹层次；以地市为单位进行统筹。

P116:

了解我国社会保险保障范围的主要特征；答：

一是社会医疗保险的保障范围要满足绝大多数参保人员的基本医疗需求，能够体现社会医疗保险的公平性；二是社会医疗保险的保障水平要与我国现阶段经济发展水平和社会各方面承受能力相适应，并随经济的发展和社会的进步不断调整；三是国家提供基本医疗保险，尽可能保证以比较低廉的费用使广大参保人员得到相对优质的医疗服务；四是由于地区间经济发展水平和医疗消费水平的不同，基本医疗保险的保障范围和水平也有一定的差异。

P120:

简述医疗保险保障范围确定的原则：

答：

1,公平性原则；2,经济可供原则,经济可供原则是医疗保险最基本的经济原则；3,适宜原则；4,成本—效益原则,使医疗保险基金能够发挥最大的经济效益，是医疗保险基金使用的重要原则。

和确定医疗保险保障范围的方法；答：

定性方法；医学、流行病学方法；经济分析方；还可以运用运筹学及其他数学方法。

P126:

不纳入基本医疗保险基金支付的费用有哪些。

答：

一、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；二、应当由第三方负担的医疗费用；三、应当由公共卫生负担的医疗费用；四、在境外就医发生的医疗费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五章

P132:

确定基本医疗保险定点医疗机构的最基本原则；答：

1、系统原则；2、动态原则；3、适宜需要原则；4、质量效益统一原则。

P138:

基本医疗保险定点医疗机构管理的三个主要层次；答：

一是对参保人就医进行管理；二是对定点医疗机构进行管理；三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。

P145:

论述定点药店制度存在的问题：

1，违规刷卡；2，