份医务科质控通报Word下载.docx

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外二

99

34.4

26

11.5

外三

50.0

17.8

14.8

75

妇产

98.3

83.1

63

57

88.6

47.2

22.2

4

儿科

97.7

82.9

50.3

26.6

18

五官

65.2

50.6

25.2

肿瘤

25.0

10.9

2

中医

44.4

29.7

18.1

急诊

血透

汇总

99.4

90.6

55.3

26.9

17.9

92

39

继教达

标率〔%〕

甲级病

历率〔%〕

全年不良事件报告例数

医疗纠纷投诉例数

新技术新项目开展情况

〔项目名称、完成例数〕

96.43

32

1.胃功能三项25例

96

13

1.经皮冠脉造影与介入治疗30例

2.心脏CCU监护病房设立与启用30例

95.45

10

无

9

95

96.2

16

中西医结合微创技术治疗踇外翻2例

56

1.新生儿神经行为测评与早期干预576例

2.阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻窦炎46例

81.25

80

检验

B族链球菌监测6例

手术室

轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术95例

体检科

放射科

心电图

药剂科

93.33

供应室

85.71

功能科

88.89

CT室

口腔科

彩超室

94.72

99.6

160

810

指标分析：

本月全院7日归档率99%,未达标科室：

内一科〔98%〕、外二科〔99%〕.

存在原因：

外二科王全生病历拖沓,内一科张宇轩新进人员,工作经验不足,书写病历不太熟悉.

临床路径入径率、完成率全部达标.

全院门诊患者抗菌药物使用率11.5%达到卫生部要求〔20%〕、全院住

院患者抗菌药物使用强度26.9DDDs达到卫生部要求〔40DDDs〕,全院住院患者抗菌药物使用率55.3%达到卫生部要求<

60%>

.门诊患者抗菌药物使用率科室未达标的科室：

内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；

住院患者抗菌药物使用率未达标的科室：

内三科、外一科.

本月由##省二院专家主讲的"

脑血管病的诊断与规范治疗"

参会率92%,参会率达标的科室：

内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；

内一科；

参会率不达标的科室：

外一科〔50%〕、外三科〔75%〕.

本月妇产科剖宫产率63%,一胎剖宫产率57%,较上月分别降低2%、5%,未达标〔≤50%〕.

继教达标率不达标的科室：

肿瘤科、急诊科、供应室、功能科.

甲级病历率除外二科〔96.2%〕其他科室均为100%.

全年不良事件报告例数不达标的科室：

妇产科、五官科、中医科.

新技术新项目开展情况：

儿科、内一科、内二科、检验科、手术室完成了新技术、新项目指标；

外三科开展了新技术、新项目,但未达到规定的例数；

其他科室均无新技术、新项目.

〔二〕血库对临床医师合理用血评价情况

本月输血人次56人次,输血申请单合格率96.4%,存在问题如下表：

住院号

申请医师

审核医师

存在问题

内一科

1712820

张宇轩

赵玲

申请医师无资质

外一科

1712233

姬建峰

王更海

血红蛋白填写错误

〔三〕病历检查情况

1.第一次检查情况

检查归档病历共225份,检查知情同意书签署情况,共签署知情同意书558份,合格528份,漏签24份,知情同意书签署合格率89%.存在主要问题：

〔1〕漏签知情同意书〔自动出院转院、临床路径、大型检查MRI、病情较重一级护理〕.〔2〕知情同意书签署不规范〔体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、等漏项〕.〔3〕家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划"

—"

.

具体问题如下表：

主管医师

1711545

郭威

Ⅰ级护理无谈话记录.

1711598

聂海涛

转院知情同意书记录内容"

目前患者生命体征平稳,家属要求转上级医院诊疗,签字出院."

无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述.

1711371

赵利利

大型检查MRI无知情同意书.

1711341

授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写.

1712239

赵琮

转院知情同意书记录内容无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述.

1711296

1.授权委托书中增加委托人签字不规范.2.输血知情同意书中妊娠史、免疫六项栏空项.

内二科

1711873

封向坤

病历中CT报告单非CT室签发报告单.

1711373

梁晓丽

无临床路径知情同意书,授权委托书中委托人2与患者关系栏空项.

1711648

武江涛

无冠脉造影知情同意书；

手术记录无术者签字.

1711637

无临床路径知情同意书.

内三科

1711859

张虹

1.授权委托书不填写内容未划"

.2.2次骨穿,签1次知情同意书.

1711570

张林松

1.授权委托书没有填写的项目未划"

2.11月19日17:

43考虑心肌梗塞无谈话记录.

1711862

张虹

无转院知情同意书.

1712313

1.无临床路径知情同意书.2.授权委托书不填写内容未划"

1711198

体内植入物知情同意书未勾选项

1711026

手术同意书中是否同意栏空项

1712225

使用自费、贵重药品、检查和医疗耗材告知同意书未勾选项,是自费还是贵重药品不明确.

1.输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填写错误.2.授权委托书空项处未划"

1711900

陈学智

患者签字时间非本人书写为打印时间.

1711679

1.无临床路径知情同意书.

2.患者签字时间为打印时间非本人填写.

1711369

1711914

1..检查MRI无知情同意书,2.手术同意书签字时间非本人书写为打印时间.

1711052

韩晓峰

1711633

李笑昂

无转科知情同意书.

1711934

刘良

家属签字关系栏、栏空项,无授权委托书.

1712215

自动转院无知情同意书

外二科

1712146

杜秀坤

1.头颅、颈椎MRI大型检查无知情同意书.

2..口腔科会诊意见：

10天内进软食,未执行会诊意见.

1711714

出院前无查体情况.

1712213

石绍华

诊断"

少量蛛网膜下腔出血"

一级护理,无知情同意书.

1712238

拒绝或放弃医学治疗告知书无患者签字.

1711632

手术同意书无医师签字.

1710939

王孟刚

非患者本人签字无委托书.

1711670

牛岳龙

出院前无上级医师意见.

1711655

硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血,一级护理,无知情同意书.

外三科

1711107

武彦增

手术同意书无患者签字时间.

1711792

1.手术同意书患者签字时间空项,描述"

内固定无松动"

应为"

内固定物松动"

.2.体内置入物知情同意书未勾选项.

1711571

1.手术同意书、体内置入物知情同意书、使用术后告知书、输血治疗知情同意书等代理人签字无日期、通讯地址空项.

2.授权委托书不填写的项目未划—.

3其它：

出院记录未在出院24小时内完成.

1711923

自动转院无知情同意书.

1711536

赵祎

病情谈话记录名称空项.

1711661

封杰

手术同意书复制粘贴模板、内容不全,诊断尺神经损伤,无术后可能出现尺神经损伤相关的并发症.

1711962

自动出院无知情同意书.

1711656

1711313

1."

清创缝合术+胫骨结节牵引术"

无知情同意书.

2.谈话记录前面名称空项.

肿瘤科

1712149

王坤

1711512

杨新书

1.授权委托书本人于"

X年X月X日因病入院"

"

由作为我的代理人"

未填写.

2.11月19日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误.

1711662

李艳茹

穿刺记录非操作人书写亦无操作人签字.

五官科

1712160

骆娴

患儿10岁10月无需授权委托书.

1711925

高永红

转院〔自动出院〕未签署知情同意书.

妇产科

1711865

王雅娟

术中二次签字时间不具体.

儿科

1711562

张爱红

使用干扰素,超说明书用药无知情同意书.

麻醉科

1711630

解秀菊

麻醉知情同意书中不用填写的项目划了斜杠不规范,应为"

；

手术室基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者签字无日期.

从上图中可以看出合格率最低的三个科室依次为外三科、外二科、外一科.

知情同意书存在问题较多的项目为：

转科转院、大型检查漏签知情同意书、体内置入物知情同意书签署不规范,未勾选项.

2.本月知情同意书签署与10份检查对比持续改进情况

项目

10月份检查合格率<

%>

12月份合格率〔%〕

目前病情或病情变化

97

输血

77.8

手术知情同意书

57.1

84

麻醉知情同意书

33.3

体内植入物知情同意书

76

大型检查

70

超说明书用药

93

转科转院

46

自动出院

78

授权委托书

合计

81.7

89

从上表中可以看出：

麻醉知情同意书有了显著的改进,较前提高了64.7%；

输血知情同意书、手术知情同意书、大型检查知情同意书也有了不同程度的改进,其它项目无明显改进.合格率下降较多的项目主要有：

体内植入物知情同意书,合格率76%,存在问题为内容未勾选项,存在科室主要为外三科,其次是外一科；

转科转院合格率46%,存在主要问题为漏签,其次是虽签署了知情同意书,但未告知转院途中可能出现的意外,科室分布无特异性.

3.追踪检查持续改进情况

本月将上述检查结果与时反馈到问题科室,进行了追踪检查,抽取近期归档病历共68份,签署知情同意书146份,合格率93%,漏签4份.较上次检查合格率增长了4%,具体情况如下：

1712743

1.知情同意书非患者本人签字无委托书.

2.首页"

医嘱离院"

与实际不符.

1712198

王芙蕊

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项.

1712374

一级护理无知情同意书.

1712525

其它：

首页"

1712434

手术同意书无患者或代理人意见.

1712094

1711955

1712401

知情同意书非患者本人签字无委托书.

1712448

手术同意书患者签字无时间.

1712144

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项且无患者与医生签字.

1712509

张丽

1712350

妇科病历

新生儿听力筛查知情同意书无日期.

1712626

从上图中可以看出知情同意书的签署合格率提高的科室：

内一科、内三科、外一科、外二科、外三科、妇产科、五官科、麻醉科；

合格率提高的项目包括：

目前病情或病情变化、输血、手术知情同意书、麻醉知情同意书、体内植入物知情同意书、操作知情同意书、大型检查、超说明书用药、转科转院、自动出院、临床路径,合格率未提高的项目：

一级护理〔主要存在科室外二科〕、目录外用药知情同意书存在问题为"

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书"

未勾选项,科室分布无特异性.

4.病案首页、附页存在问题与持续改进情况

2017年12月检查病案首页共1058份.存在主要问题：

编码不准确,首页个别信息〔入院途径栏、血型栏、地址栏等〕填写不准确.

〔1〕12月各科室综合错误率分析如下图：

上图中显示：

损伤中毒的外部原因编码栏出错率最高,主要存在于外三科,外二科,内三科；

其次是主要诊断编码栏、入院途径栏、手术编码栏〔ICD-9-CM-3〕错误主要存在于外三科.

具体问题如下：

主要诊断编码错误原因：

主要诊断选择错误与编码不准确.

损伤中毒的外部原因编码错误原因：

编码未填写.

病理诊断的病理编码错误原因：

填写上炎症疾病的编码.

手术编码错误原因：

编码不准确.

〔2〕首页编码持续改进情况

ICD-10编码填写中,主要诊断的疾病编码、损伤中毒的外部原因编码和病理诊断的病理编码第三季度检查情况如下图：

12月份编码准确率前后对比,主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编码错误率12月呈上升趋势,病理诊断编码错误率降低.

〔3〕首页附页上病人的信息填写情况

存在具体问题：

1.入院途径栏填入"

――"

2.血型栏填写与化验单不符,填写"

血型未查、RH不详"

3.地址栏错误原因是空项.

〔四〕处方、医嘱合理用药存在问题

1.I类切口预防用抗菌药物时间偏长〔外二科〕.

2.I类切口预防用抗菌药物选择种类不适宜〔外二科〕.

3.I类切口预防用抗生素无指征〔外三科、五官科〕.

4.毒麻药品处方书写不规范〔内二科、肿瘤科〕.

门诊患者抗菌药物使用率未达标14.4%〔责任状10%〕

门诊患者抗菌药物使用率未达标15.8%〔责任状15%〕

门诊患者抗菌药物使用率未达标8.1%〔责任状7%〕

住院患者抗菌药物使用率未达标39.2%〔责任状63%〕

住院患者抗菌药物使用率未达标63.2%〔责任状53%〕

1711595：

预防用抗生素时间偏长,病程中未详细记录指征

1711100：

I类切口预防用抗生素选择不适宜

1711554：

I类切口预防用抗生素无指征

1710766：

门诊患者抗菌药物使用率未达标35.2%〔责任状20%〕

门诊患者抗菌药物使用率未达标26.6%〔责任状25%〕

中医科

门诊患者抗菌药物使用率未达标18.1%〔责任状10%〕

1712000437：

麻醉电子处方用量〔90mg〕与纸质处方用量〔60mg〕不符

1711327：

三、整改措施

1.病案归档：

加强沟通,加大催交力度,将结果上报医务科与绩效考核挂钩.

2.病案首页

①编码部分:

重点针对错误上升的主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编码与问题较多的科室：

外三科,外二科,内三科进行重点培训和监管.采取通知问题医生、培训正确编码知识等方式督导整改,提高全院编码准确率.

②首页病人信息栏：

本部分错误属于医务人员不重视,不认真所致,退还问题病历,督促改正.

3.知情同意书：

针对问题较多科室：

外三科、外二科、外一科与较多的问题项：

转科转院无知情同意书,进行重点监控,检查中存在的问题与时反馈到各临床科室,利用第四季度病历点评进行全体医生强化培训,医务科追踪检查改进情况,对于频繁出现错误,无改进的科室进行通报批评并与绩效考核挂钩.

四、2018年1月份重点工作安排

1.完成2017年第四季度病历点评.

2.质控重点：

病历：

继续追踪知情同意书签署与病案首页的改进情况,抽查2017年第四季度输血病历进行评价.

3.病历7日归档：

主抓外二科、内一科,与时和医生沟通谈话,让其熟悉业务尽量按时归档病历.

4.完成对新进人员白雪、全雨菲〔满三个月〕考核.

5.完成继教项目"

耳鸣的发病原因与治疗"

〔五官科高永红副主任医师主讲〕培训.