申报表单位名称加盖公章模板Word文件下载.docx

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A.曾参评过国家、省、市和区质量奖的企业（或组织），由质量奖主办机构出具参奖证明（加盖公章）；

B.组织上一年度卓越绩效管理自评报告（含评分表、自评摘要、明细评审表、卓越绩效模式管理推进机构设立文件和企业自评员名单）。

7．需由组织所属市行业主管部门或所在县区质量主管部门或市级以上行业协会在申报表中签署推荐意见，并在申报表封面的相应栏目加盖推荐单位公章。

8．所提交申报材料为证实性材料三份，其他申报材料一式五份。

除递交文字材料外，申报组织需递交一份含所有申报资料的光盘。

9．为便于市长质量奖专家评审委员会秘书处与申报组织联系，请在申报表的“联系方式”中准确填写申奖工作的联系部门、联系人、联系方式等信息。

10．所有申报材料一律使用统一的申请表。

使用标准A4纸，双面打印。

申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。

11．若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。

一、基本情况

单位名称：

集团公司或所属单位明细：

（单个生产企业不填）

通讯地址：

邮编：

法人代表姓名：

电话：

最高管理者姓名：

卓越绩效管理机构名称：

负责人

职务：

传真：

企业成立日期：

经济类型：

所属行业：

工商注册号：

组织机构代码：

企业规模：

□大型（□特大型□大一型□大二型）

□中型（□中一型□中二型）

□小型

职工总数：

研发人员：

管理人员：

其中卓越绩效管理自评员：

主要产品/服务：

注：

1.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。

详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。

2.企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。

特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。

3.行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报。

二、资质信息

1．是否实施卓越绩效管理□是□否

起始时间□提供证实性材料

2．是否符合国家产业政策□是□否

行业政策规定□提供证实性材料

3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围□是□否

许可类别□提供证实性材料

4．是否遵守环保法律法规□是□否□提供证实性材料

5．近三年有无重大质量、设备、伤亡、火灾和爆炸责任事故（按行业规定）□有□无□提供证实性材料

6．近三年有无重大有效投诉/不良记录/违法行为□有□无

说明：

7．是否采用国际标准和国外先进标准□是□否□提供证实性材料

8、体系或产品认证情况

认证类别认证时间□提供证书复印件

认证类别认证时间□提供证书复印件

认证类别认证时间□提供证书复印件

在选定项前“□”内划“√”。

三、主要产品/服务质量水平

（多类别产品/服务则分表填写，以下同）

产品/服务名称：

主要技术/服务指标

本企业水平

同行业水平

国际先进水平

本企业水平按上一年指标填报。

四、近三年产品质量监督抽查情况（国家、省、市级）

时间

产品名称

抽查部门

抽查结论

五、近三年产品质量检验检疫情况（出口企业填写）

商检部门

商检结果

六、主要经济效益、安全、环境指标（可据行业实际调整或细化）

序号

项目

单位

年

行业排名

1

总资产

万元

2

主营业务收入

3

投资收益

4

营业外收入

5

销售额

6

利润总额

7

创汇总额

万美元

8

入库税金（市财政部分）

9

总资产贡献率

%

10

资本保值增值率

11

资产负债率

12

流动资产周转率

次

13

成本费用利润率

14

全员劳动生产率

万元/人

15

产品销售率

16

主要物料消耗

17

安全指标

18

环境指标

1.9-14项指标填写参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求。

指标的内容及计算公式如下：

利润总额+税金总额+利息支出12

①总资产贡献率=×

×

100%

平均资产总额累计月数

其中：

税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；

平均资产总额为期

初期末资产总计的算术平均值。

报告期期末所有者权益

②资本保值增值率=×

上年同期期末所有者权益

所有者权益等于资产总计减负债总计。

负债总额

③资产负债率=×

资产总额

其中：

资产及负债均为报告期期末数。

销售收入12

④流动资产周转率=×

流动资产平均余额累计月数

利润总额

⑤成本费用利润率=×

成本费用总额

成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。

工业增加值12

⑥全员劳动生产率=×

全部职工平均人数累计月数

由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此

应将增加值价格因素予以消除。

具体方法可采用总产值价格变动系数消

除价格影响。

工业销售产值

⑦产品销售率=×

100%

工业总产值（现价）

2、“主要物料消耗”按行业要求填写并注明物料名称。

3、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）及安全部门出具的证实性材料。

4、“环境指标”须提供环境指标依据和环保部门出具的监测结果证实性材料。

5、入库税金（市财政部分）需提供人民银行盖戳的税收入库单。

6、对于非制造业，15、16项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评

价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果。

7、“本企业名次”为最近一年的数据，须提供市级以上（含市级）统计局/行业主管部门/行业协会/权威机构出具的证明。

七、主要市场指标

主要产品名称

市场

占有

份额

国际

国内

顾客

满意

程度

忠诚

注:

1、提供国际或国内市场占有份额指标及证实性材料，可采用政府部门、中介机构、权威媒体等提供的数据；

无法填写或提供的应予说明。

2、提供顾客满意度和顾客忠诚度测评的证实性材料，最好填报第三方机构的评价结果，也可填写本组织的测评结果，并提供一份主要用户名单；

八、近三年获奖情况

获奖名称

获奖时间

颁奖部门

填写市级及以上的主要荣誉情况，如科技奖、名牌产品、省级QC小组成果奖、4A级标准化良好行为、驰名商标等并提供证书复印件。

九、同行业主要竞争伙伴情况

名称

地址邮编

产品品牌

联系人电话传真

联系人电话传真

联系人电话传真

国内及市内同行业竞争伙伴必须各提供2家以上。

十、行业主管部门或行业协会推荐意见

本组织特此声明:

●所提交申报材料内含信息真实、准确、合法、有效，并承担相应责任。

●本组织清楚了解市长质量奖评定所依据的相关制度、规范、标准和守则，并同意完全遵守。

●本组织同意最后公布的评定结论为最终决定，在有关方面具有约束力。

●本组织承诺在获得市长质量奖荣誉后高标准地履行社会责任，包括公开获奖模式（商业秘密除外）与社会共享，为市长质量奖宣传推广和应用研究工作提供力所能及的协助。

●本组织同意不因本组织的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。

法人代表：

公司印章：

日期：

联系方式

联系部门：

联系人：

职务：

地址：

电话：

手机：

传真：

E－mail：