冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南Word文件下载.docx

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稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。

3.2胸痹心痛ChestImpediment

因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失血养所致，以胸闷及发作性心胸疼痛为主要表现的内脏痹病类疾病。

4流行病学特点

根据世界卫生组织（WHO）发布的《世界卫生统计年鉴2018》（WorldHealthStatistics2018）[1]，心血管疾病是全球的头号死因，2016年，估计有1790万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%。

而根据全球疾病负担国际合作研究2017年发布的报道，冠心病是全球第一位的死亡原因[2]，全球冠心病患病人数估计为1.1亿，年龄标化平均患病率约为1.7%，因冠心病死亡人数估计为892万。

而根据《中国心血管病报告2018》的数据显示[3]，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万。

2016年心血管病死亡率仍居首位，农村心血管病死亡率为309.33/10万，其中心脏病死亡率为151.18/10万，；

城市心血管病死亡率为265.11/10万，其中心脏病死亡率为138.70/10万。

5诊断

5.1疾病诊断标准

参考国内外冠心病稳定型心绞痛指南[3-5]，根据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可诊断。

发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图（electrocardiogram，ECG）的变化。

未记录到症状发作时ECG者，可行ECG负荷试验或动态ECG监测，如负荷试验出现ECG阳性变化或诱发心绞痛时亦有助于诊断。

若存在存在负荷试验禁忌证或功能试验尚不能确定诊断或确定危险程度的患者，可选择冠状动脉冠状动脉计算机断层扫描/CT血管造影（coronarycomputedtomographyangiography,CCTA）检查。

经上述检查仍无法下结论的患者，可进一步行选择性冠状动脉造影检查。

5.2严重程度评估

冠心病稳定型心绞痛患者的病情可根据心绞痛严重程度（参见附录A）、负荷试验、左心室功能、心肌缺血成像、CCTA及冠状动脉造影检查结果等进行综合评估[2-5]。

6病因病机

冠心病稳定型心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。

本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，以“阳微阴弦”为基本病机，是本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养；

标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。

冠心病稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀证、气虚证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证等，主要证候要素组合包括气虚血瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互结证等[6,7]。

7治疗

7.1发作时用药

胸痛发作时，中医药干预能够缓解胸痛症状，改善心功能和减少不良事件发生等。

一般可选用：

①速效救心丸[8]（证据级别：

B级；

推荐强度：

强推荐使用）；

处方来源：

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》、《中华人民共和国药典（2015年版）》。

用法：

舌下含服，一次10~15丸。

②复方丹参滴丸[9]（证据级别：

用法，口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。

③麝香保心丸[10]（证据级别：

口服，一次1~2丸，一日3次。

④宽胸气雾剂[11-18]（证据级别：

C级；

有条件推荐使用）；

将瓶倒置，喷口对准口腔，喷2或3次。

7.2辨证论治

7.2.1心血瘀阻证

临床表现：

胸痛以固定性疼痛为特点，症见面色紫暗，肢体麻木，口唇紫暗或暗红。

舌质暗红或紫暗，舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，脉涩或结代。

证候诊断：

血瘀证候要素诊断及评分包括：

①胸固定性痛（4分）；

②舌质紫暗或舌体有瘀斑瘀点（4分）；

③舌下静脉紫暗（3分）；

④面色紫暗（3分）；

⑤身体有瘀点或瘀斑（3分）；

⑥肢体麻木（2分）；

⑦口唇紫暗或暗红（2分）；

⑧脉涩（2分）。

得分相加≥8分即可诊断为心血瘀阻证。

（参见附录B）

治法：

活血化瘀，通络止痛。

方药：

冠心2号方[19-27]（证据级别：

强推荐使用）：

川芎10g、赤芍10g、红花10g、降香10g、丹参30g。

加减：

若胸痛剧烈，畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，阳虚血瘀者，可加蒲黄10g、延胡索15g、桂枝15g或肉桂3g、细辛3g、高良姜10g、薤白10~15g等温通散寒之品（证据级别：

D级；

若伴胸闷痰多、舌苔腻脉滑，痰瘀互结者，宜加涤痰汤[28-36]（证据级别：

有条件推荐使用）：

胆南星5g、半夏9g、枳实9g、茯苓15g、橘红9g、石菖蒲6g、人参6g、竹茹6g、甘草6g，豁痰宣痹；

若伴舌苔黄腻，痰瘀热互结者，宜加温胆汤[37]（证据级别：

枳壳10g、竹茹10g、陈皮10g、半夏9g、茯苓15g、甘草6~10g或小陷胸汤[38,39]（证据级别：

黄连9g、半夏9g、瓜蒌15g化裁。

中成药：

①注射用红花黄色素[40]（证据级别：

强推荐使用）。

静脉滴注，注射用红花黄色素100mg或150mg，加入0.9%氯化钠注射液250ml中，静脉缓慢滴注（滴速不高于30滴/分），一日1次。

②血塞通软胶囊[41-45]（证据级别：

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》。

口服，一次2粒，一日2次。

③注射用血塞通[46]（证据级别：

《国家基本药物目录（2018年版）》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》。

静脉滴注，一次200～400mg，以5%或10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓慢滴注，一日1次；

静脉注射，一次200mg，以25%或50%葡萄糖注射液40～60ml稀释后缓慢注射，一日1次。

糖尿病患者可用氯化钠注射液代替葡萄糖注射液稀释后使用。

④血栓通胶囊[47]（证据级别：

口服，一次1～2粒，一日3次。

⑤注射用血栓通[48]（证据级别：

《国家基本药物目录（2018年版）》。

用法，静脉注射，一次150mg，用氯化钠注射液30～40ml稀释，一日1～2次；

静脉滴注，一次250～500mg，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释，一日1次；

肌内注射，一次150mg，用注射用水稀释至40mg/ml，一日1～2次。

⑥冠心舒通胶囊[49]（证据级别：

口服，一次3粒，一日3次。

⑦丹红注射液[50]（证据级别：

肌内注射，一次2~4ml，一日1~2次；

静脉注射，一次4ml，加入50%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢注射，一日1~2次；

静脉滴注，一次20~40ml，加入5%葡萄糖注射液100~500ml稀释后缓慢滴注，一日1~2次；

或遵医嘱。

⑧灯盏细辛注射液[51]（证据级别：

《中华人民共和国药典（2015年版）》。

肌内注射，一次4ml，一日2~3次；

静脉注射，一次20~40mL，—日1~2次，用0.9%氯化钠注射液250~500ml稀释后缓慢滴注。

⑨血塞通滴丸[52-54]（证据级别：

口服，一次20丸，一日3次。

⑩地奥心血康软胶囊[55]（证据级别：

口服，一次1~2粒，一日3次，饭后服用。

7.2.2气滞血瘀证

胸痛以胸闷胀痛，多因情志不遂诱发为特点，症见善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒。

舌紫或暗红，脉弦。

需同时满足气滞、血瘀证候要素诊断，单一证候要素得分相加≥8分即可诊断。

气滞证候要素诊断及评分包括：

①胸闷胀痛（多由情绪诱发）（3分）；

②急躁易怒（3分）；

③胁胀或胁痛（3分）；

④脘痞（3分）；

⑤嗳气（2分）；

⑥口苦（2分）；

⑦舌暗红（2分）；

⑧脉弦（2分）。

行气活血，通络止痛。

血府逐瘀汤[56]（证据级别：

桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、牛膝9g、川芎5g、桔梗5g、赤芍6g、枳壳6g、甘草3g、柴胡3g。

若胀闷显著，气滞明显者，可加用沉香3g；

若胸痛显著，血瘀明显者，可加用失笑散[57-59]（证据级别：

蒲黄10g、五灵脂10g、延胡索10g、姜黄10g、郁金10g；

若伴呃逆，胃气上逆者，可加用丁香6g、檀香10g；

若心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、脉弦数，气郁日久化热者，可加牡丹皮10g、栀子10g[60]；

若伴便秘、大肠积热者，可加用枳实10g、厚朴10g、桃仁10g（证据级别：

有条件推荐使用）。

①血府逐瘀胶囊[61]（证据级别：

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》、《中华人民共和国药典（2015年版）》；

口服，一次6粒，一日2次。

②银丹心脑通软胶囊[62]（证据级别：

口服，一次2~4粒，一日3次。

③心可舒片[63]（证据级别：

口服，一次4片，一日3次。

④麝香保心丸[10]（证据级别：

口服，1~2丸/次，一日3次。

⑤养心达瓦依米西克蜜膏[64]（证据级别：

口服，一次3g，一日2次。

7.2.3痰浊闭阻证

胸痛以胸闷痛为特点，症见痰多体胖，头晕多寐，身体困重，倦怠乏力，大便黏腻不爽。

舌苔厚腻，脉滑。

痰浊证候要素诊断及评分包括：

①胸闷痛（3分）；

②痰多体胖（3分）；

③舌胖苔厚腻（3分）；

④大便黏腻（2分）；

⑤肢体沉重（2分）；

⑥头昏多寐（2分）；

⑦口黏不爽（2分）；

⑧脉滑（2分）。

证候要素总得分≥8分即可诊断。

通阳泄浊，豁痰开结。

瓜蒌薤白半夏汤[65]（证据级别：

瓜蒌15g、薤白15g、半夏9g、白酒30~60ml。

若胸闷、气短、咳逆、小便不利，痰饮内阻者，可用茯苓杏仁甘草汤（证据级别：

茯苓15g、杏仁10g、甘草3g；

若气塞、气短、心下痞满，气滞明显者，可用橘枳姜汤[66]（证据级别：

橘皮20g、枳实9g、生姜15g；

若伴痰黏稠色黄，苔黄腻，脉滑数，痰热互结者，可用小陷胸汤[38,39]（证据级别：

黄连6g、半夏12g、瓜蒌20g或黄连温胆汤[67-83]（证据级别：

黄连6~10g、枳壳10g、竹茹10g、陈皮10g、半夏9g、茯苓15g、甘草6~10g）。

若饭后心绞痛发作者，可加陈皮10g、炒白术10g[84]等健脾化痰之品（证据级别：

痰瘀互结证患者，可选用丹蒌片[85]（证据级别：

有条件推荐使用）处方来源：

口服，一次5片，一日3次，饭后服用。

7.2.4寒凝心脉证

胸痛以卒然心痛如绞，感寒痛甚为特点，症见形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，心悸气短。

苔薄白，脉沉紧。

寒凝证候要素及评分包括：

①胸痛遇寒而发（4分）；

②肢冷拘挛（3分）；

③腰骶寒冷（3分）；

④腹部冷痛（3分）；

⑤舌青暗或紫（3分）；

⑥面色苍白（2分）；

⑦面色青（2分）；

⑧脉沉或迟（2分）。

温经散寒，活血通痹。

宽胸丸[86]（证据级别：

荜茇3g、高良姜6g、细辛3g、檀香6g、延胡索10g、冰片0.3g。

冠心苏合丸[87-91]（证据级别：

含服或吞服，一次2粒，一日1~3次。

7.2.5气虚血瘀证

胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点，症见气短乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗。

舌胖淡暗，脉沉涩。

需同时满足气虚、血瘀证候要素诊断，单一证候要素得分相加≥8分即可诊断。

气虚证候要素诊断及评分包括：

①胸闷或胸痛劳则诱发（4分）；

②神疲（3分）；

③乏力（3分）；

④气短（3分）；

⑤自汗（3分）；

⑥脉弱（2分）；

⑦舌淡胖或有齿痕（2分）；

⑧心悸（1分）。

益气活血，补虚止痛。

八珍汤加味[92,93]（证据级别：

党参20g、白术10g、茯苓20g、甘草10g、当归10g、生地黄15~20g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、丹参30g。

若气不上接、乏力较甚，气虚明显者，可加升陷汤[94,95]（证据级别：

黄芪20g、知母10g、柴胡10g、桔梗10g、升麻8~10g；

若胸胀痛，心中气塞，短气，气滞明显者，可加用橘枳姜汤[66]（证据级别：

若伴痰多体胖，身体困重，兼有痰浊者，可加瓜蒌薤白半夏汤[65]（证据级别：

瓜蒌15g、薤白15g、半夏9g、白酒30~60ml；

若伴痰黏稠色黄，苔黄腻，脉滑数，兼有痰热者，加小陷胸汤[38,39]（证据级别：

黄连6g、半夏9g、瓜蒌15g；

若伴口干多饮，舌红脉数，兼有瘀热者，加牡丹皮10g、丹参30g、姜黄10g、赤芍15g等（证据级别：

①通心络胶囊[96]（证据级别：

②脑心通胶囊[97]（证据级别：

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》、《中华人民共和国药典（2015年版）；

口服，一次2~4粒，一日3次，或遵医嘱。

③麝香通心滴丸[98]（证据级别：

口服，一次2丸，一日3次。

④血栓心脉宁片[99]（证据级别：

口服，一次2片，一日3次。

⑤愈心痛胶囊[100-102]（证据级别：

口服，一次4粒，一日3次。

⑥参桂胶囊[103-105]（证据级别：

⑦养心氏片[106]（证据级别：

口服，一次4~6片〔规格为薄膜衣片每片重0.3g或糖衣片（片心重0.3g）〕；

一次2~3片〔规格为薄膜衣片每片重0.6g〕，一日3次。

⑧通心舒胶囊[107]（证据级别：

口服，一次2粒，一日3次。

7.2.6气阴两虚证

胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点，症见气短口干，心悸倦怠，眩晕失眠，自汗盗汗。

舌胖嫩红少津，脉细弱无力。

需同时满足气虚、阴虚证候要素诊断，单一证候要素得分相加≥8分即可诊断。

阴虚证候要素诊断及评分包括：

①胸隐痛（3分）；

②五心烦热（3分）；

③舌红苔少（3分）；

④盗汗（3分）；

⑤目干（2分）；

⑥失眠（2分）；

⑦脉细（2分）；

⑧口干不欲饮（2分）。

益气养阴，活血通络。

生脉散加味[108]（证据级别：

党参20g、麦冬10g、五味子2~6g、黄芪20g、炒白术10g、茯苓15g、甘草6~10g。

若伴纳呆、失眠，心脾两虚者，可加用茯神15~20g、半夏曲6~8g健脾和胃，柏子仁10~15g、酸枣仁20g养心安神（气阴两虚证-汤剂加减法证据级别：

若兼见舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，兼有血瘀者，加用冠心2号方[19-27]（证据级别：

①灯盏生脉胶囊[109]（证据级别：

②若患者兼见心悸怔忡可选用参松养心胶囊[110]（证据级别：

③通脉养心丸[111]（证据级别：

口服，一次40丸，一次1~2次。

④养心生脉颗粒[112,113]（证据级别：

口服，一次1袋，一日3次，温开水冲服。

⑤生脉注射液[114]（证据级别：

处方来