二级综合医院评审标准版实施细则第七章日常统计学评价文档格式.docx
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2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(五)资产运营(项目及数据引自医院财务报表)
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.人员费用支出/百元业务收入。
(六)科研成果(评审前五年)
1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。
(可选)。
2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。
二、住院患者病种监测指标
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况,是以重返率(再住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)为重点。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集,现分别作简要说明。
本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发[2011]166号)。
本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年,统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标,了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母:
年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子(符合分母的标准,且符合以下一项者):
①某病种的“死亡”出院患者;
②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ICD-10编码:
1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10︰I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者,排除编码为心脏手术的患者。
2.心力衰竭第一诊断ICD-10︰I05-I09,I11-I13,I20-I25,第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者,不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况,并除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10︰I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者,排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10︰S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5.消化道出血(无并发症)主要诊断ICD-10︰K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2为消化道出血(无并发症)的非产妇出院患者。
6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10︰T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7.细菌性肺炎(成人、无并发症)主要诊断ICD-10︰J10.0,J11.0,J12-J18(不包括J17*)编码为细菌性肺炎(成人、无并发症)的非产妇出院患者。
8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD-10︰J44.0,J44.1为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9.糖尿病伴短期与长期并发症
(1)主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中毒、高渗透压、昏迷)。
(2)主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症)的所有非产妇/非新生儿出院患者。
(3)主要诊断ICD-10︰E10-E14任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
(4)主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病,无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10︰E04.1,E04.2编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD-10︰K35.0,K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12.前列腺增生主要诊断ICD-10︰N40编码为前列腺增生的。
13.肾功能衰竭主要诊断ICD-10︰N17-N19编码为肾衰竭。
14.败血症(成人)主要诊断ICD-10︰A40-A41编码为败血症(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15.高血压病(成人)主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者,排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ~Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)操作的患者。
16.急性胰腺炎主要诊断ICD-10︰K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD-10︰Z51.101编码出院患者。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD-10︰Z51.201、Z51.103编码出院患者。
19.卫办医管发[2010]191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作,按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》所列肿瘤病种为:
(1)肺癌
(2)肝细胞肝癌
(3)宫颈癌
(4)结直肠癌
(5)乳腺癌
(6)食管癌
(7)胃癌规
(8)胰腺癌
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后(15天内)非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
按每季、每年,统计每类手术总例数、死亡率、术后(15天内)非预期的重返手术室再手术率两项监测指标,了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
年龄≥18岁的特定手术例数。
分子(符合分母,且符合以下一项者):
①死亡例数;
②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下七类手术及ICD-9-CM-3编码:
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:
06.2;
06.3;
06.4;
06.5。
2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:
80.6。
3.子宫摘除术:
ICD-9-CM-3:
68.3;
68.4;
68.5;
68.6;
68.7。
4.剖宫产术ICD-9-CM-3:
74.0;
74.1;
74.2;
74.4;
74.9。
5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3:
53.0;
53.1。
6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:
47.0。
7.乳腺手术ICD-9-CM-3:
85.4。
8.卫生部卫办医政发[2010]100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”
(1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:
K40.2,K40.9)行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:
53.0-53.1)
(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:
K35.902/K35.101/K35.003)行阑尾切除术
(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:
I83)行手术治疗(ICD-9-CM-3:
38.59)
(4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10:
K80.5)行胆总管切开取石术+T管引流术
(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:
N40)行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:
60.2901)
(6)第一诊断为肾结石(ICD-10:
N20.0,N13.201)行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:
55.0402)
(7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:
S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
79.35)。
(8)第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:
M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:
80.51)。
(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10:
S02.902)行开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术
(10)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:
I61.902)行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:
01.24)
(三)麻醉
按每季、每年,统计每类麻醉总例数、麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标,了解麻醉诊疗质量的总体情况。
1.麻醉总例数/季/年:
(1)全身麻醉例数/季/年。
其中:
体外循环例数/季/年。
(2)脊髓麻醉例数/季/年。
(3)其他类麻醉例数/季/年。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年:
(1)门诊患者例数/季/年。
(2)住院患者例数/季/年。
手术后镇痛/季/年。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年:
复苏成功例数/季/年。
4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数/季/年:
(1)进入麻醉复苏室例数/季/年。
(2)离室时Steward评分≥4分例数/季/年。
5.麻醉非预期的相关事件例数/年:
(1)麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
(2)麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
(3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
(4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
(5)麻醉意外死亡例数/季/年。
(6)其他非预期的相关事件例数/季/年。
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年:
(1)ASA-Ⅰ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
(2)ASA-Ⅱ级例数/季/年。
(3)ASA-Ⅲ级例数/季/年。
(4)ASA-Ⅳ级例数/季/年。
(5)ASA-Ⅴ级例数/季/年。
(四)手术并发症与患者安全指标
按每季、每年,统计每类手术并发症与患者安全的监测指标,了解手术并发症与患者安全的总体情况。
1.住院患者压疮发生率及严重程度
1.1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式
表1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式
序号
指标名称
计算公式
1.1
患者入院前已有压疮
(主要诊断中有L89受压区褥疮)
分子
患者入院前有一处或多处压疮的总例次(季度)
分母
住院患者总例数(季度)
1.1.1
ICD-10:
L89.0受压区Ⅰ期褥疮
患者入院前有一处或多处一级压疮的例次(季度)
住院患者例数(季度)
1.1.2
L89.1受压区Ⅱ期褥疮
患者入院前有一处或多处二级压疮的例次(季度)
1.1.3
L89.2受压区Ⅲ期褥疮
患者入院前有一处或多处三级压疮的例次(季度)
1.1.4
L89.3受压区Ⅳ期褥疮
患者入院前有一处或多处四级压疮的例次(季度)
1.1.5
自家庭入住时有压疮的患者
自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
1.1.6
自养老院入住时有压疮的患者
自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
1.1.7
自其他医院转入时有压疮的患者
自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
1.1.8
自其他来源入住时有压疮的病人
自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
1.2
住院期间发生压疮
(次要诊断中有L89受压区褥疮)
入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
分母-1
入院时评估属高风险患者例数
分母-2
1.2.1
入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次
1.2.2
入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次
1.2.3
入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次
1.2.4
入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次
1.3
住院期间压疮发生率
入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度)
住院总床日数(季度)
1.3.1
骶尾椎骨处压疮发生率
在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次
1.3.2
坐骨处压疮发生率
在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次
1.3.3
股骨粗隆处压疮发生率
在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次
1.3.4
跟骨处压疮发生率
在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次
1.3.5
足踝处压疮发生率
在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次
1.3.6
肩胛骨处压疮发生率
在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次
1.3.7
枕骨处压疮发生率
在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次
1.3.8
其他部位压疮发生率
在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次
1.3.9
多处压疮发生率
在同一次住院期间发生二处(含)以上所有级数压疮的患者人次
在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次
1.2排除病例:
(1)住院日<5天的患者。
(2)皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。
(3)围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者。
(4)诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。
(5)ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
(6)在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。
(7)年龄≤18岁的所有出院患者。
1.3压疮危险因素评估表:
(1)Waterlow压疮危险因素评估表(2005年)。
(2)Norton压疮危险因素评估表。
(3)Braden压疮危险因素评估表。
(注:
引自卫生部临床护理实践指南(2011版)P311)
1.4压疮分期(美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期):
(1)可疑深部组织损伤:
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
(2)Ⅰ期:
皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
(3)II期:
部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
(4)Ⅲ期:
全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
(5)IV期:
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
(6)不能分期:
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。
引自卫生部临床护理实践指南(2011版)P315)
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
2.1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式
表2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式
1
住院患者的跌倒与原因
病历中有记录的跌倒数
住院人日数
因患者健康状况而造成跌倒比率
因患者健康状况而造成跌倒事件数
有记录的跌倒数
因治疗、药物和(或)麻醉反应
而造成跌倒比率
因治疗、药物和(或)麻醉反应而造成之跌倒事件数
因环境中危险因子而造成跌倒
比率
因环境中危险因子而造成跌倒事件数
1.4
因其他因素而造成跌倒比率
因其他因素而造成跌倒事件数
2
跌倒造成伤害程度
跌倒造成伤害事件数
2.1
跌倒伤害严重度1级比率
有记录的跌倒伤害严重度1级事件数
有记录的跌倒伤害事件数
2.2
跌倒伤害严重度2级比率
有记录的跌倒伤害严重度2级事件数
2.3
跌倒伤害严重度3级比率
有记录的跌倒伤害严重度3级事件数
3
再次发生跌倒比率
两次或两次以上的有记录跌倒患者数
一次或一次以上的有记录跌倒患者数
2.2医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度(试行)
由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同,所需的治疗也不同,因此按以下三类分级:
(1)跌倒伤害严重度1级,不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度,如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
(2)跌倒伤害严重度2级,需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度,如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
(3)跌倒伤害严重度3级,需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度,如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
目前我国内卫生行政部门尚此类“医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度”评判标准,在此仅引用“InternationalQualityIndicatorProjectCenterforPerformanceSciences,2001”文献中所的内容,暂先供参考应用,待积累数据,适时再起草规范的评判标准文件)
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。
(1)手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡
分子:
满足分母纳入与排除标准,出院情况为“死亡”的出院患者。
年龄≥18岁,有ICD-9-CM-3手术室手术编码,主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术,有潜在可能导致死亡的并发症(如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡)的所有外科出院患者。
肺炎排除病例:
1)入院时,已经出现肺炎情况的患者。
2)诊断编码为病毒性肺炎的患者。
3)呼吸系统疾病/紊乱的患者。
4)诊断为免疫功能低下的患者。
深静脉血栓/肺栓塞排除病例:
1)年龄≥90岁的患者。
2)新生儿患者。
3)入院时,深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。
4)入院时,已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况(主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓,但在入院时已存在)的患者。
5)与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。
败血症排除病例:
排除有合并下列情况的患者:
诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。
休克/心脏骤停排除病例:
1)诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。
2)呼吸系统疾病/紊乱的患者。
3)循环系统疾病/紊乱的患者。
4)入院时,已经出现休克/心脏骤停情况(主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停,但在入院时已存在)的患者。
5)与流产相关休克的患者。
消化道出血/急性溃疡排除的患者:
1)诊断为创伤的患者。
2)消化系统疾病和紊乱的患者。
3)肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。
4)入院时,已经出现(主要诊断中或其他诊断中,入院时已存在)消化道出血/急性溃疡、酒精中毒诊断与ICD-
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