小儿麻醉诊治与小儿麻醉的护理讲义Word文档格式.docx
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新生儿潮气量(VT)小,仅20ml,约6~7ml/kg,无效腔量(VD)按体重计,新生儿与成人相同,均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比(VD/VT)亦相同(0.3),但新生儿呼吸道容量小,故麻醉时器械无效腔要小。
人工呼吸时潮气量也要小,以免肺泡过度扩张。
新生儿肺泡通气量(VA)按比例约为成人的两倍,新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要,故婴儿呼吸频率较快。
新生儿时期即存在功能性余气,足以保持对吸入气的缓冲,婴儿功能余气量(FRC)及余气量(RV)与肺总容量(TLC)之比较成人为高,提示呼气后肺部存在较大量的余气。
新生儿总呼吸顺应性的绝对值很小,仅5ml/cmH2O(成人170ml/cmH2O),但比顺应性(specificcompliance)即总呼吸顺应性与肺总容量或功能性余气之比在新生儿和成人相同。
同样,虽然新生儿呼吸道小,对气流的阻力大,达2.8kPa/L·
s(成人为0.2kPa/L·
s),但如联系肺容量测定气流阻力,新生儿与成人相仿。
故人工呼吸时新生儿所用的压力与成人差别不大。
与成人不同,婴幼儿外周(远端)呼吸道阻力占总阻力的百分比较多,且阻力分布不均匀。
呼吸道阻力增加时,呼吸作功也增加,小气道易患疾病,导致呼吸困难。
新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒,血浆HCO3ˉ低。
出生时卵圆孔及动脉导管未闭,心排血量有20%~30%分流,PaO2较低,仅8~10.7kpa(60~80mmHg)。
总之,婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则,各种形式的呼吸均可出现。
胸廓不稳定,肋骨呈水平位,膈肌位置高,腹部较膨隆,呼吸肌力量薄弱,纵隔在胸腔所占位置大,容易引起呼吸抑制。
而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄,唾液及呼吸道分泌物较多,均有引起呼吸道阻塞的倾向。
婴儿有效肺泡面积/kg是成人的1/3,耗氧量/kg是成人的2倍,说明换气效率不佳,故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。
新生儿与成人呼吸的比较见表58-1,供参考。
表58-1新生儿与成人呼吸的比较
新生儿
成人
肺泡通气
肺泡通气量(ml/kg·
min)
100~150
50
潮气量(ml/kg)
6
7
无效腔气量(ml/kg)
无效腔气量/潮气量
2.2
0.3
呼吸频率(次/分)
40
20
肺容量
功能余气量(ml/kg)
30
34
余气量(ml/kg)
14
功能余气量/肺总容量
0.48
0.40
余气量/肺总容量
0.33
0.20
呼吸机制
总呼吸顺应性
1
比呼吸顺应性
总气流阻力
12
比气流阻力
酸碱状态
PaCO2(kpa)
3.7~3.8
5.1~5.3
血浆HCO3-(mmol/L)
17~22
24~28
PH
7.36
7.40
PaO2(kpa)
8~10.7
10.7~13.3
AaDO2(kpa)
3.3(14~10.7)
1.33(14~12.7)
(二)循环系统
新生儿由于卵圆孔和动脉导管闭合,心室作功明显增加,尤以左心室更为明显,处于超负荷状态。
与成人相比,新生儿的心肌结构特别是与收缩性有关的心肌群发育差,心室顺应性较低,心肌收缩性也差,每搏量较小,心功能曲线左移,这些特点使新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。
心脏对容量负荷敏感,对后负荷增高的耐受性差,心排血量呈心率依赖性。
正常新生儿收缩血压是8~10.7kpa(60~80mmHg)。
脉搏120~140次/分,随着年龄增长,血压逐渐升高,脉搏亦渐下降。
小儿心血管资料见表58-2。
小儿麻醉时应测量血压,但袖套应选用合适,袖套宽,血压读数低;
袖套窄,读数高。
正确的袖套宽度应是上臂长度的2/3。
现有不同宽度的血压表袖套供不同年龄小儿使用。
除应用普通血压计可测得小儿血压外,电子血压计可定时自动测压,值得推广。
表58-2小儿心血管资料
收缩压
kPa(mmHg)
脉搏
Bpm
心脏指数
(L/min·
m2)
血红蛋白
(g/L)
氧耗量
(ml/kg·
血容量
(ml/kg)
8.7(65)
130
2.5
170
85
6月
12.0(90)
120
2.0
110
5
80
1岁
12.7(95)
5岁
90
3.7
125
75
12岁
16.0(120)
4.3
3
70
婴儿脉搏较快,6月以下婴儿,麻醉期间如脉搏慢于100次/分,应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉,应减浅麻醉,纠正缺氧,用阿托品治疗,必要时暂停手术。
小儿血容量按公斤体重计,比成人大,但因体重低,血容量绝对值很小,手术时稍有出血,血容量明显降低。
新生儿血红蛋白170g/L,大部分是胎儿血红蛋白(fetalHb),胎儿血红蛋白氧离曲线左移,P50为2.4kPa(18mmHg),成人P50为3.5kPa(26mmHg)。
6月时胎儿血红蛋白由成人血红蛋白替代,血红蛋白也降至110g/L,故6月以内婴儿,血红蛋白携氧能力显著下降。
(三)神经系统
新生儿已有传导痛觉的神经末梢,外周神经与脊髓背角有交通支,中枢神经系髓鞘已发育完全。
胎儿及新生儿大脑皮层已有功能,怀孕28周可记录到胎儿有脑电活动变化。
发育中的胎儿脊髓后角细胞含有P物质、降钙素基因相关肽、生长抑制素等与痛觉传递有关的递质,同时也存在β-内啡肽,婴儿存在精细的感觉通路和皮质内联系。
新生儿对疼痛性刺激有生理及生化反应。
现已确认:
新生儿能感知疼痛,对伤害性刺激有应激反应,故新生儿应和成人一样,手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。
(四)肝肾功能和胃肠系统
新生儿肝功能发育未全,与药物代谢有关的酶系统虽已存在,但药物的酶诱导作用不足,随着年龄的增长,肝血流增加,酶系统发育完全,肝脏代谢药物的能力迅速增加。
新生儿对药物的结合能力差,导致新生儿黄疸,对药物的降解反应减少,以致药物清除半衰期延长。
早产儿肝脏糖原储备少,且处理大量蛋白负荷的能力差,故早产儿有低血糖和酸中毒倾向,当喂养食物中蛋白含量太高时体重并不增加。
新生儿比婴儿血浆中蛋白和其它与药物结合的蛋白含量低,清蛋白浓度低时蛋白结合力低,血浆中游离药物的浓度高。
新生儿肾灌注压低且肾小球滤过和肾小管功能发育不全,按体表面积计,肾小球滤过率是成人的30%。
肾功能发育很快,出生20周时,肾小球滤过率和肾小管功能已发育完全,至2岁时肾功能已达成人水平。
新生儿吸收钠的能力低,易丧失钠离子,输液中如不含钠盐,可产生低钠血症。
肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少,且不能保留钾离子。
此外,新生儿对液体过量或脱水的耐受性低,输液及补充电解质应精细调节。
刚出生时新生儿胃液PH呈碱性,出生后第二天胃液PH与年长儿呈相同的生理范围。
吞咽与呼吸的协调能力在出生后4~5月才发育完全,故新生儿出现胃食管返流的发生率高。
当有胃肠道畸形时,常在出生后24~36h出现症状,上消化道畸形时有呕吐和返流,下消化道畸形有腹胀和便秘。
(五)体液平衡和代谢
小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大,成人细胞外液占体重的20%,小儿占30%,新生儿占35%~40%。
小儿水转换率(turnoverrate)比成人大,婴儿转换率达100ml/kg·
d,故婴儿容易脱水。
婴儿脱水5天,细胞外液间隙即空虚,成人脱水10天才达同样水平。
细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降,2岁时与成人相近。
小儿新陈代谢率高,氧耗量也高,成人氧耗量3ml/kg·
min,小儿6ml/kg·
min,故小儿麻醉期间应常规吸氧。
新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差,机体糖及脂肪储备少,较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向,故婴儿手术前禁食时间应适当缩短,术中应适当输注葡萄糖。
小儿基础代谢高,细胞外液比例大,效应器官的反应迟钝,常需应用较大剂量的药物,易于出现用药过量及毒性反应。
麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄,从而控制用药剂量。
(六)体温控制
新生儿体温调节机制发育不全,皮下脂肪少,而体表面积相对较大,容易散热,故体温易下降。
新生儿无寒战反应,只能通过褐色脂肪以化学方式产生热量。
褐色脂肪由交感神经支配,交感神经兴奋,释放去甲肾上腺素,刺激脂肪代谢,使甘油三酯水解而产热。
体温下降时全身麻醉易加深,引起呼吸循环抑制,同时麻醉苏醒延迟,术后肺部并发症增加,并易并发硬肿症,故新生儿麻醉时应采取保温措施(保温毯、棉垫包绕四肢)。
6月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向,其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高,应用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。
麻醉期间体温升高,新陈代谢及氧耗量相应增高,术中易缺氧,体温过高术中可发生惊厥。
术前如有发热,应先行输液,应用抗生素、冰袋降温等措施,待体温下降后再手术。
如系急诊手术,可先施行麻醉,然后积极降温,使体温适当下降后再进行手术,可减少手术麻醉危险性。
二、药理特点
小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关,包括身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。
新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人,应用水溶性药物时由于分布容积较大,故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度(如抗生素、琥珀胆碱)。
体内脂肪及肌肉含量随年龄增长而增加,新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少,应用依赖再分布至脂肪而终止其作用的药物(如硫喷妥钠)时,临床作用时效较长。
同样,应用再分布至肌肉的药物(如芬太尼),其作用时间也延长。
新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全,故许多药物在脑内的浓度比成人高。
肝脏是药物代谢的主要器官,药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。
肝脏的大小(体积)与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。
药物代谢大部分经二个主要途径:
第Ι相或降解反应(氧化、还原及水解)。
第Ⅱ相或合成反应(结合);
大部分Ι相反应在肝微粒体酶进行。
新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全,氧化药物的能力最差,而水解药物的能力与成人相仿。
新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低,血浆酶活力随着年龄的增长而增加,并与血浆蛋白的增加一致,1岁时达成人值。
各类药物与血浆蛋白结合量在新生儿、婴儿与成人是不同的(表58-3)。
虽然新生儿肝体积占体重的4%,但酶系统未发育,故药物的血浆半衰期较长,至婴儿及儿童,肝体积仍占体重4%,但酶系统已成熟,故药物的血浆半衰期较短。
成人肝体积占体重的2%,肝代谢药物功能好,药物半衰期也短(表58-4)。
大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。
新生儿肾小球滤过率低,影响药物的排泄。
随着年龄增长,肾小球滤过率增高。
表58-3新生儿、婴儿与成人对不同药物的血浆蛋白结合(%)
药物
新生儿、婴儿
氨苄青霉素
10
22
阿托品
31
39
安定
84
96
利多卡因
67
吗啡
42
心得安
57
筒箭毒
43
硫喷妥钠
87
93
表58-4药物在新生儿、小儿和成人的血浆半衰期(h)
小儿
2.7
2.1~2.4
0.9~4.3
布比卡因
8.7
3.2
1.8
衣替多卡因
6.4
2.6
氨茶碱
30.2
5.8
2.9
1.5
地高辛
69
18
15~70
庆大霉素
51~110
15~46
87~173
19.9
6.1
小儿吸入麻醉药最低肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变,早产儿麻醉药需要量比足月新生儿低,新生儿比3月婴儿低,而婴儿则比年长儿和成人麻醉药需要量大,其原因尚未明确。
小儿呼吸频率快,心脏指数高,大部分心排血量分布至血管丰富的器官,加上血气分配系数随年龄而有改变,故小儿对吸入麻醉药的吸收快,麻醉诱导迅速,但同时也易于过量。
第2节麻醉前准备与麻醉前用药
小儿由于住院,离开家庭及父母,可产生严重的心理创伤,麻醉医师术前必须对病儿进行访视,与病儿建立感情,并取得小儿的信任。
应对麻醉操作及手术的必要性进行解释,减少其恐惧心理。
术前放映录象或利用含图片的小册子介绍手术室设备、麻醉机、面罩等使小儿熟悉手术室环境,可消除其恐惧不安心理,减少精神创伤,从而避免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及其它行为改变。
麻醉前访视除了解病儿心理状况外,应从家长处了解病史及过去史,有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。
家族中有无遗传性缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制(可能血浆假性胆碱酯酶不足或有神经肌肉疾病)。
应注意患儿体重,并与预计体重(年龄(岁)×
2+8kg)比较,可了解病儿发育营养情况,有无体重过低或超重。
体格检查时注意牙齿有无松动,扁桃体有无肿大,心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。
脱水程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征来估计(表58-5)。
如有脱水,应在麻醉前纠正,每脱水1%需输液10ml/kg。
表58-5脱水程度估计
体征
脱水程度(占体重%)
皮肤张力低、舌唇粘膜干燥
5
前囟凹陷、心动过速、少尿
10
眼球凹陷、低血压
15
昏迷
20
应注意化验资料,有无低血糖、低血钙以及钾钠情况,有无凝血障碍。
凡肛温38℃以上,血红蛋白80g/L以下,上呼吸道炎,严重心肺功能不全,严重水电解质紊乱等,除急诊外,择期手术均应延期,待病情改善后再行手术。
此外,还应了解拟施手术的范围和体位,手术创伤程度以及可能的出血量。
小儿不易合作,即使应用部位麻醉(包括局部麻醉)也应按全身麻醉准备。
应向父母强调空腹的重要性,说明麻醉诱导前保持胃空虚,可减少呕吐误吸危险,保证麻醉安全。
小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向,故小儿禁食时间以不超过8h为宜。
近年研究小儿胃内液体排空快,进液体后1/2在11min内自胃排出,2h内其余液体可自胃排出,故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间,如表58-6所示。
表58-6小儿术前禁食时间(h)
固体食物、牛奶
糖水、果汁
6月以下
4
2
6~36月
>
36月
8
麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定,抑制呼吸道粘膜分泌,阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。
小儿新陈代谢旺盛,术前用药按公斤体重计算,用量较大。
鉴于硫喷妥钠、Υ羟丁酸钠、氯胺酮、氟烷、琥珀胆碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应(迷走神经兴奋或唾液分泌增加),因此,阿托品在小儿麻醉前用药中占重要地位,剂量为0.02mg/kg,肌肉注射,其作用维持约1h,对手术时间冗长的麻醉,应每小时追加阿托品(追加量0.01mg/kg静脉注射)才能达到预期目的。
阿托品的副反应是引起热潴留,对已有高热或脱水的病儿,可应用术前静脉注射给药(剂量较肌注量减半)。
1岁以下小儿,术前用药可仅用阿托品。
1岁以上小儿,可加用镇痛药,哌替啶1mg/kg或吗啡0.08~0.1mg/kg肌肉注射,其镇静镇痛作用常很满意。
哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制,近年已较少应用。
目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药,可获得满意镇静效果。
咪达唑仑0.05~0.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效,10~15min达作用高峰,产生良好的镇静及抗焦虑作用。
肌肉注射的缺点是注射时疼痛,对小儿是不良刺激,现改用口服法给药,常用咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服,用药后10~15min即产生镇静作用,20~30min作用达峰值,口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间,故小手术也可应用。
曾比较小儿口服咪达唑仑不同剂量(0.25,0.5,1.0mg/kg)术前用药效果,发现三组镇静及抗焦虑效果相同,但0.5mg/kg及1.0mg/kg组起效较快。
口服氯胺酮4~6mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg,用药后10~15min可使小儿保持安静。
氯胺酮大剂量(8~10mg/kg)口服,镇静效果好,但不良反应如呕吐发生率也增高,不宜应用。
而氯胺酮(4~6mg/kg)与咪达唑仑0.25~0.5mg/kg伍用,镇静深度可增加。
应用氯胺酮时必须合用阿托品(0.02mg/kg),以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。
舌下及鼻腔内滴入也可用于小儿术前用药途径,口腔粘膜血管丰富,药物可迅速吸收,而鼻腔内滴药药物吸收不如舌下途径快,且小儿常感不适,故鼻腔内滴药应用不广。
咪达唑仑(0.05~0.1mg/kg)、氯胺酮(4~8mg/kg)、硫喷妥钠(20mg/kg)也可直肠内灌注给药,但直肠内灌注操作较繁,且镇静效果不一致,有些病儿呈睡眠状态,有些则仍清醒甚或哭闹,主要与肠道内有否粪便及灌注药物是否被病儿排出肛门外有关,目前应用较少。
肌肉注射硫喷妥钠(15~20mg/kg)以往曾作为基础麻醉应用,但硫喷妥钠肌肉注射可产生呼吸循环抑制、喉痉挛等并发症,随着氯胺酮、氟烷、七氟醚等在小儿麻醉的广泛应用,此法已不再使用。
对某些较大儿童或急诊手术,术前用药可以采用静脉注射途径,常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯胺酮0.5~1mg/kg静脉注射,可达到镇静效果。
第3节麻醉方法和装置
全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法,除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外,较大手术全麻均应在气管内麻醉下进行。
此外,部位麻醉(蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞)在国内外的应用有增多趋势。
一、全身麻醉
(一)常用药物
1.氟烷氟烷具有无刺激性,不燃烧爆炸,全麻药效强,早期抑制咽喉反射,使呼吸道分泌物减少,便于呼吸管理等优点,是小儿常用的全麻药。
氟烷的最低肺泡气浓度(MAC)和50%有效剂量(ED50)随年龄而不同,年龄越小,MAC越高。
由于小儿维持麻醉所需氟烷浓度较高,麻醉期间易出现心肌抑制、心排血量下降、低血压等心血管抑制作用。
氟烷抑制呼吸,使肺泡通气量减少,为避免二氧化碳蓄积,麻醉期间应进行扶助或控制呼吸。
与其它吸入麻醉药相比,氟烷价格较廉。
氟烷的肝脏毒性作用并不比其他全麻药高。
小儿“氟烷肝炎”全世界报道不足20例,与小儿已应用数百万例氟烷相比,其发生率很低,因此小儿应用氟烷是安全的。
对小儿短小手术、诊断性检查、吸入麻醉诱导、气道管理困难及哮喘病儿,氟烷是很好的吸入麻醉药。
氟烷的缺点是血/气分配系数较高,脂肪/血分配系数也高,因此起效慢、维持时间长、器官毒性可能增加。
在肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉以及对氟烷“敏感”的小儿,应相对禁忌使用氟烷。
氟烷麻醉下散热较多,且使心肌对儿茶酚胺类药应激性增加,也是其缺点。
2.恩氟烷是强效吸入全麻药,不燃烧不爆炸,血/气分配系数1.9,麻醉诱导及苏醒快,麻醉深度易于调节。
恩氟烷代谢降价产物少(2.4%),远低于氟烷(10%~15%),因此对肝肾影响小,并发症少。
恩氟烷抑制呼吸,但呼吸道干燥,对循环的抑制比氟烷小,有强化非去极化肌松药的作用,麻醉时肌松药用量可以减少。
恩氟烷是强支气管扩张药,适宜于哮喘病儿的麻醉。
恩氟烷不增加心肌对儿茶酚胺的应激性。
恩氟烷的缺点是引起面颈部和四肢肌肉震颤,甚至抽搐,脑电图出现棘波,深麻醉及过度通气时尤易产生,故小儿用恩氟烷麻醉时应尽量保持浅麻醉,少用控制呼吸,以免引起抽搐。
3.异氟烷是恩氟烷的同分异构体,分子量与恩氟烷相同,其血/气分配系数为1.4,麻醉诱导及苏醒快,代谢降价产物仅0.17%,因此肝肾毒性小。
异氟烷对呼吸道有刺激性,引起咳嗽、屏气,甚至出现喉或支气管痉挛,不宜单独用于小儿麻醉诱导。
可先用静脉麻醉,待小儿入睡后再吸入0.5%~1%异氟烷,以后将吸入浓度逐渐增至2%~3%,维持麻醉用1.5%~2%,常与氧化亚氮-氧合用,异氟烷对循环抑制较轻,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,但血容量不足的小儿用异氟烷容易引起血压下降。
4.七氟烷血/气分配系数0.63,因此诱导及苏醒迅速,七氟烷MAC比氟烷及异氟烷高,新生儿MAC是3%,1~6月3.3%,6月以上小儿为2.5%。
七氟烷气味比异氟烷好,对呼吸道无刺激性,易为病儿所接受。
七氟烷很适合于小儿麻醉诱导及维持,其麻醉深度易于控制,合用肾上腺素不诱发心律失常。
七氟烷对心肌收缩有一定抑制作用,但临床应用浓度,血压不下降。
七氟烷对呼吸有抑制,能增加非去极化肌松药的作用。
七氟烷体内代谢率2.9%,比异氟烷高,但用药后肝肾功能仍正常。
七氟烷与钠石灰相互作用可产生肾毒性代谢产物,在小
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