重庆医科大学儿科学教案Word下载.docx
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详细见讲稿主要内容及安排
讲稿主要内容及安排
备注(授课形式)
时间安排
(分钟)
急性肾小球肾炎
Acuteglomerulonephritis(AGN)
60
[概述]
了解
3
1.AGN、ANS和APSGN的概念含义;
A.为什么要讲急
性肾炎,肾炎的发病率是泌尿系统第一位;
B.肾炎的临床表
现及高发年龄。
2.APSGN定义:
免疫反应性疾病,四大临床表现;
3.APSGN的发病情况,流行病学调查,国内外数据比较。
[病因发病机理及病理生理]
要求掌握
15
病因:
A组β溶血性链球菌
感染途径:
上呼吸道感染:
A组β溶血性链球菌12型多见,冬季多发;
皮肤感染:
A组β溶血性链球菌49型多见,夏秋季多发。
A.介绍两种不同感染途径的区别(图表);
B.简单回顾免疫系统的组成,介绍CIC及原位免疫复合物的概念;
C.以图表形式详细讲解病理生理过程,突出肾小球滤过率下降和肾小球基底膜破坏是主要的两个方面。
发病机理:
目前尚不清楚.可能与免疫介导损伤有关。
体液免疫:
循环免疫复合物(CIC)致病
原位免疫复合物(植入)致病
细胞免疫:
T淋巴细胞、单核巨噬细胞、细胞因子;
其他:
活化补体、血管内皮细胞等炎症细胞共同参与。
病理生理:
肾小球炎症病变导致肾小球内皮细胞肿胀、系膜细胞增生,致肾小球毛细血管管腔狭窄,肾小球滤过面积减小,肾小球滤过率(GFR)降低,引起球管失衡,钠水储留,血容量扩张,临床出现水肿、少尿、无尿、高血压、循环充血及氮质血症;
另一方面,由于肾小球基底膜破坏,血液中的有形成分从尿中漏出,临床出现血尿、蛋白尿和管型尿。
(见图例)
[病理]
熟悉
2
特点:
弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。
1.光镜:
弥漫性毛细血管内增生性肾炎;
2.电镜:
电子致密物呈“驼峰”样沉积于上皮细胞下;
3.免疫荧光:
肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫性颗粒状IgG、C3沉积。
分别以正常、异常肾小球光镜、电镜和免疫荧光图片对照讲解。
[临床表现]
熟悉掌握
20
1.前驱感染
链球菌感染后至出现肾炎症状前,类似呼吸道感染症状和皮肤感染症状,无特殊。
2.
一般病例(典型病例)
水肿、少尿:
为眼睑颜面开始,渐累及全身,非凹陷性;
血尿、蛋白尿:
以血尿为主,可伴轻到中度蛋白尿;
高血压:
学龄前大于120/80mmHg,学龄期大于130/90mmHg
3.
严重病例
循环充血:
由于水钠储留,循环血容量增多引起.表现为心率增快,呼吸增快,端坐呼吸,肝脏增大等肺循环、体循环淤血表现,需与心力衰竭相鉴别;
高血压脑病:
具体机理不清,认为与水钠储留,循环血容量增多引起,表现为头昏头痛、恶心呕吐等;
急性肾功能衰竭:
由于肾小球滤过面积减小,肾小球滤过率(GFR)降低,引起球管失衡,钠水储留,临床出现少尿、甚至无尿造成。
4.
非典型病例
无症状型肾炎:
仅有轻微尿改变,缺乏肾外症状;
肾外症状型:
仅有肾外症状(浮肿、高血压及少尿),缺乏尿改变;
肾病综合征型:
起病方式同肾炎,可出现肾病的症状。
A.详细讲解典型病例的各种表现;
B.重点讲述严重病例各表现,举例鉴别循环充血、高血压脑病的症状及产生机制。
[实验室检查]
要求熟悉
5
1.尿常规:
可见血尿、蛋白尿、管型尿
强调链球菌感染证据ASO、C3改变与病程的关系,C3下降与诊断的关系。
2.血液检查:
稀释性贫血,血沉增快
3.肾功能:
大多正常,亦可出现一过性肾功不全
4.链球菌感染证据:
ASO↑,A-DnaseB,A-Hase,A-DPNase
血清补体测定CH50、C3、C4下降。
[诊断和鉴别诊断]
1.典型链感后肾炎诊断
链感史:
呼吸道及皮肤
临床症状:
水肿、少尿、血尿、高血压
实验室依据:
ASO↑、C3↓
设问引出诊断主要内容:
如年龄?
主要症状?
做何检查?
2.鉴别诊断
与其它病原体引起的感染后肾炎、慢性肾炎急性发作、肾病综合征、急进性肾炎、继发性肾炎等相鉴别。
[病程与预后]
2周±
:
临床症状改善;
4-8周±
尿常规正常;
4-8月:
Addis计数正常,多数预后良好。
[治疗]
8
目的:
对症治疗及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自
然恢复。
包括一般治疗、清除残余感染灶、对症治疗及重型病例的处理:
高血压及高血压脑病的治疗、水肿及严重循环充血、肾功能不全的处理,以及肾病型的处理。
A.掌握治疗原则
B.掌握重症的处理原则。
肾病综合征
Nephroticsyndrome(NS)
[定义]
简介
包括四大临床症状:
大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿。
分类:
根据病因不同可分为原发性肾病综合征、继发性肾病综合
征和先天性肾病综合征
以下重点讲述原发性肾病综合征
PrimaryNephroticSyndrome(PNS)
由肾病的图片引出四大临床表现
熟知
发病情况:
性别、年龄
分型:
临床分型:
单纯型NS、肾炎型NS
皮质激素治疗效应分型:
激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型
病理分型:
微小病变型(MCD)、非微小病变型
熟悉肾病的分型
[病因和发病机制]
迄今不明,多认为与HLA-DR抗原遗传、感染和免疫功能有关。
1.T细胞免疫致病:
肾小球静电屏障作用受损:
主要见于MCNS
介绍静电屏障概念
2.免疫复合物致病:
证据:
肾组织有IgG、C3沉积
肾小球基底膜分子屏障受损,主要见于非微小病变型NS
介绍分子屏障概念
A.介绍静电屏障和分子屏障的概念;
B.与急性肾炎对比发病机制的不同。
[病理生理]
1.大量蛋白尿
形成原因:
标准:
≥50mg/Kg/d
A.启发学生由病理生理推导出临床表现,强调大量蛋白尿是基础。
B.利用流程图展示关系,理解相应临床表现产生的机理及判断标准。
2.低蛋白血症:
标准:
血浆白蛋白〈30g/L
3.高脂血症:
标准:
血胆固醇〉5.72mmol/L
4.水肿:
不同程度水肿
水肿呈凹陷性,多为全身性中到重度水肿。
微小病变型肾病占90%:
光镜、电镜
非微小病变型肾病分类复杂,不要求。
复习正常肾小球结构(模式图),展示NS光镜及电镜图片。
6
再次强调四大临床表现的发生及标准;
将单纯型肾病及肾炎型肾病两种临床分型作一比较。
单纯型肾病肾炎型肾病
肾小球性血尿无有
高血压(非药物性)无常有
持续性氮质血症无有
血C3浓度正常反复降低
A.再次强调四大临床表现;
B.比较单纯型肾病与肾炎型肾病的区别。
[并发症]
1.感染:
最常见
病原:
细菌为主:
以肺炎链球菌多见;
部位:
呼吸道〉泌尿道或皮肤〉腹膜(强调原发性腹膜炎为血行感染)。
结合临床举例说明,为治疗打下伏笔。
2.电解质紊乱:
原因:
不恰当禁盐、大剂量利尿剂的应用;
常见低K、Na、Ca等。
3.高凝状态:
血液浓缩、高脂血症、凝血因子等;
肾静脉血栓常见,下腔静脉血栓可见。
4.其他:
低血容量休克、急性肾衰竭、肾上腺危象等。
[诊断]
临床诊断步骤:
确诊肾病综合征(诊断标准);
区别原发性NS或继发性NS;
鉴别单纯型NS或肾炎型NS。
力求作病理诊断。
强调病理诊断对治疗及预后判断的重要性。
12
原则:
以肾上腺皮质激素为主的综合性治疗措施。
1.一般治疗:
包括休息、饮食、控制感染及对症治疗。
2.激素的使用:
足量、长疗程、个体化;
采用中、长程疗法:
6-9月或更长;
用药途径:
口服,必要时静脉激素冲击治疗。
3.免疫抑制剂:
用于单纯激素治疗不敏感者或非微小病变型肾病的治疗。
常用环磷酰胺(CTX):
口服或静脉冲击治疗;
4.其它药物:
包括抗凝、降脂、护肾治疗等;
免疫刺激剂:
细胞免疫刺激剂(左旋咪唑)等。
A.掌握总的治疗原则和激素治疗原则;
B.列举临床案例强调是综合性治疗,而非单纯激素。
[结课]
回顾课堂内容,说明重点要求掌握的内容,
布置见习的内容和要求
复习题:
1)儿童急性肾小球肾炎最常见病因?
链球菌感染后肾炎的发病机制?
2)急性链球菌感染后肾炎的病理生理过程及其导致的临床表现?
3)急性肾炎(重型)的症状及各症状发生的机理?
4)急性肾炎的治疗原则?
5)儿童原发性肾病综合症的病理生理?
6)四大临床表现形成的原因及判断标准?
7)肾病综合症常见的并发症?
8)原发性肾病综合症的治疗原则及激素治疗原则?
总结及补充修正
授课年级
总结及修正补充内容
备注
99级
注意介绍不同感染途径导致急性肾炎的差异。
以后补充
00级
1)注意前后复习和联系,增加设问,启发学生思维,活跃课堂气氛;
2)减少发病原因讲解的时间,增加展示病理及水肿图片的时间,给学生更加直观的印象,便于理解。
01级
根据教材及参考资料,补充介绍单纯型肾病和肾炎型肾病比较的内容,以及急性肾炎和肾病综合症鉴别的内容。
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- 重庆 医科大学 儿科学 教案