辐射安全年度评估报告模板Word文件下载.docx
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一、
核技术利用工作单位联系方式
单位名称
单位地址
法定代表人
信息
姓名
职务
固定电话
移动电话
传真
辐射安全与防护管理机构及负责人信息
机构名称
负责人
专职辐射安全与防护管理人员(联系人)信息
所在部门
学历
电子信箱
通讯地址
邮编
二、辐射安全许可证信息
许可证号
环辐证[]
发证机关
发证日期
有效期至
活动种类
□生产□销售□使用
活动范围
放射源:
□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
非密封放射性物质:
□甲级□乙级□丙级
射线装置:
□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
工作场所
名称
地址
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
放射源数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
合计
非密封放射性物质
工作场所等级
(在相应等级下打√)
甲级
乙级
丙级
丙级以下
射线装置数量
辐射工作人员数量
总数
辐射安全与防护管理人员数
监测仪器
巡测仪台个人报警仪台其它台
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
序号
核素
出厂日期
出厂活度(Bq)
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
非密封放射性物质台账
总活度
(Bq)
频次
射线装置台账
装置名称
规格型号
五、辐射工作人员培训情况
姓名
性别
出生日期
证件类型
号码
工作岗位
毕业学校
专业
辐射安全与防护培训时间
培训证号
六、辐射工作人员职业健康检查情况
职业健康检查情况
体检部门
体检时间
检查结果(是否适宜从事辐射工作)
七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
已制定的制度清单:
1、
修订完善的制度
八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况(包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等)
九、辐射事故应急工作情况
十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况
十一、事故记录、违纪记录(没有的填无)
注:
有事故应包括事故原因、类型和后果等。
违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。
十二、信息化建设和档案管理
全国核技术利用单位申报
系统管理信息
管理员姓名
联系电话
注册用户名
电子邮箱
(申报系统网址:
具体信息档案管理措施:
十三、辐射安全隐患与整改情况
附件一:
辐射环境监测报告
(有辐射环境检测资质单位出具的监测报告)
附件二:
辐射工作人员培训证书
(环保部门开展的培训)
附件三:
个人剂量监测报告
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 辐射 安全 年度 评估 报告 模板
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