完整版临床药物治疗学重点复习文档格式.docx

完整版临床药物治疗学重点复习文档格式.docx

《完整版临床药物治疗学重点复习文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版临床药物治疗学重点复习文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

药物相互作用（druginteraction）：

同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一个或几个药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。

两种或两种以上药物同时或相继使用时产生的不良影响，表现为药效降低甚至治疗失败，毒性增加，是单一用药所没有的。

药物基因组学：

主要研究人类基因组信息与药物反应之间的关系,利用基因组学信息解答不同个体对同一药物反应上存在差异的原因，指导临床正确和安全用药，减少风险。

遗传药理学：

主要是研究机体的遗传多态性在药物反应个体差异中的作用。

研究较多的是药物代谢酶的遗传多态性对药物代谢的影响。

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）是在维护患者健康的过程中，审慎、准确、科学地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，解决所遇到的临床问题的一种临床实践方法。

是遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法，临床疾病诊断和药物治疗思想指南和实践工具。

防耐药突变浓度（mutantpreventionconcentration，MPC）：

抑制细菌耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度，是评价抗菌药物抗菌效能、反映药物抑制耐药突变株生长能力大小的新指标。

细菌突变选择窗（mutantselectionwindow，MSW）：

防耐药突变浓度为上界，最低抑菌浓度为下界的这一浓度范围。

MPC和MSW理论：

将MPC作为评价抗菌药物新的药效学致病,MSW是耐药突变株富集扩增的药物浓度范围。

抗菌药物的Cmax高于MPC方可延缓细菌对抗菌药物产生耐药.

药物的选用原则

药物治疗的一般原则：

安全性、有效性、经济性、方便性

药物治疗的安全性：

是指在药物治疗过程中对药物可能产生的各种不安全事件的认识与可接受的程度。

“相对的安全性”：

对药物安全性的要求是相对的；

对药物安全性的认识是相对的

药物治疗的有效性：

是指药物通过其防治作用，使患者临床获益的特征，是药物治疗的基本目的所在，没有临床获益的治疗是不值得推荐的。

药物治疗的经济性（economy）:

药物治疗的方便性:

药物治疗方案容易被实施，最终才能体现药物治疗的效果，药物治疗方案所选用的药物剂型和给药方案应该尽量方便患者，否则会降低患者遵从医嘱或治疗方案的程度即依从性。

药物选用原则四点：

安全有效经济方便例子

药物治疗方案的制定一般原则:

1、为药物治疗创造条件:

改善环境,改变生活方式;

2、确定治疗目标，选择合适的药物：

消除病因，祛除诱因,预防发病，控制症状,治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效。

3、选择合适的用药时机。

4、选择合适的剂型和给药方案.5、选择合理的联合用药：

目标：

增强疗效，减轻毒副作用，控制用药风险与费用,使用方便.6、确定合适的疗程不同疾病,不同病情,不同治疗反应，不同病原体。

7、药物与非药物疗法的结合

治疗药物的选择的原则:

药物的安全性、有效性、经济性，此外也要考虑给药的方便性的结合。

给药方案的制定：

病情与药物确定后，选择最佳剂量、最佳剂型、最佳给药方式、最佳给药时间与间隔的组合。

给药方案的制定的目标:

将血药浓度水平维持在治疗窗内。

产生疗效的最低血药浓度称为治疗阈，而出现机体能耐受的不良反应的最高血药浓度为治疗上限。

二者之间的范围称为药物的治疗窗.

给药方案制定的考虑因素:

1、药效学因素决定：

治疗窗的位置和宽度；

2、药动学过程决定:

血药浓度－时间曲线的形态特征。

常用给药方案设计方法：

（1）根据药动学参数设计给药方案：

1、根据半衰期设计给药方案;

2、根据平均稳态设计给药方案；

3、根据平均稳态血药浓度，根据稳态血药浓度范围，根据稳态最大浓度或稳态最小浓度

（2）血管外途径给药方案的设计

个体化给药方案制定的一般策略：

1、药动学参数＋药效学参数＋患者一般性个体数据＝初始剂量；

2、用药后对患者用药后的药效学和（或）药动学指标进行评估。

治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM）：

通过测定血药浓度和观察药物临床效果,根据药动学、药效学原理，借助先进的分析技术与电子计算机手段，调整给药方案,实现个体化给药，从而使治疗达到理想效果的一种方法.

适用TDM药物特点：

1、治疗窗窄、毒副反应大且不宜鉴别；

2、个体间血药浓度变化较大；

3、具有非线性动力学特征;

4、肝肾功能不良的使用主要经肝肾代谢、排泄；

5、长期使用可能积蓄；

6、合并用药产生相互作用而影响疗效;

7、常规剂量下易出现毒性反应。

药物治疗方案的调整：

（1）治疗窗的改变：

当病人对药物产生了耐受性或同是使用了拮抗性药物时，治疗窗的位置可上移.反之，高敏性病人或同时使用协同作用的药物时,治疗窗的位置可下移，只需较低的血药浓度就能产生的同样的效应。

治疗窗的宽度也可发生改变，一般不必因此改变剂量方案。

（2）血药浓度—时间曲线的改变：

1、当吸收减少、分布增多、代谢和排泄加快时，药时曲线将降低.反之则升高.2、通常通过观察病人用药后的反应、了解病人的用药过程、分析病史和实验室检验结果来推断药时曲线的走势。

（3）治疗窗和药-时曲线均改变:

为了获得与治疗窗相适应的药时曲线，有三种调整给药方案的途径，即改变每日剂量、改变给药次数、或同时改变两者。

每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。

（4）治疗窗和药—时曲线均改变：

1、当药时曲线整体低于或高于治疗窗时，应相应增加或减少每日剂量。

2、改变每日剂量后，药物需经4～5个半衰期才能重新达到新的稳态浓度。

如需缩小这一过程，增量时可先给负荷剂量再给新维持量，减量时应先停药一次,再开始给新剂量。

（不适用于增减药量有禁忌的药物）

（5）治疗窗和药-时曲线均改变：

当药时曲线波动过大或治疗窗较狭窄时，应增加给药次数。

如需增加药时曲线的波动时,则可减少给药次数。

药物治疗的一般过程和程序

药物治疗的流程：

第一步：

明确诊断；

第二步：

确定治疗目标;

第三步：

确定治疗方案；

第四步：

开始治疗；

第五步：

评估和干预。

合理用药的概念

合理用药着眼于用药的1、安全：

药物在正常剂量下不会造成严重危害，是个相对的概念。

2、有效：

药物的治疗效果必须确切。

3、经济：

消耗最低的药物治疗成本，实现最佳的治疗效果,即达到最合理的效价比.4、适当:

将适当的药以适当的剂量,在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者,使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。

5、方便.

合理用药的含义

1.选用药物的药理作用能对抗疾病的病因和病理生理改变；

-—药对

2.明确遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异反应有应对措施——人对

3.设计的给药途径和方法能使药物在病变部位达到有效浓度并维持一定时间：

——法对

4.治疗副作用小,即使有不良反应也容易控制或纠正；

-—易控制

5.患者用药的费用与风险最低,但获得的治疗效益最大。

—-效益大

治疗药物检测

通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学、药效学原理，借助先进的分析技术与电子计算机手段，调整给药方案,实现个体化给药，从而使治疗达到理想效果的一种方法。

特殊人群用药：

妊娠期哺乳期老年儿童的生理学特点

妊娠期药动学特点：

（1）药物在妊娠母体内的药动学：

1、吸收:

吸收延缓,达峰时间延长，峰浓度降低。

2、分布：

血浆容积增加，脂肪和体液含量也有所增加，药物被稀释，与蛋白结合率降低，游离型药物增多，药效增强的同时，不良反应和药物进入胎盘也可增多。

3、代谢：

激素水平升高，代谢能力增强.但雌激素可使肝微粒体酶活性降低,高浓度雌激素使胆汁在肝脏淤积，药物从胆汁和肝脏清除减慢。

4、排泄:

肾血量增加，肾排出药物加快。

当妊高症时，肾功能受影响，药物又因排泄减少而在体内蓄积。

（2）药物在胎儿体内过程:

大部分药物经胎盘转运进入胎儿体内；

羊水肠道循环；

皮肤吸收。

2、分布:

肝内分布较多，药物易进入中枢神经系统（器官相对较大，血流量多，血脑屏障发育不健全）；

血浆蛋白含量低,游离药物浓度高；

脂肪组织较少，影响脂溶性药物分布.3、代谢：

主要在肝脏代谢，可降低活性，或活性增强（可的松，苯妥英钠，芳香族化合物）。

肾脏排泄能力较差，主要经胎盘返运回母体，由母体消除.

儿童生理特点和药代动力学特点：

1、吸收：

新生儿和小儿胃液偏碱，胃肠发育不成熟,使不同药物在此环境下有不同的的吸收情况。

新生儿和婴幼儿皮肤嫩,角化层薄，皮下毛细血管丰富，外用药物易通过皮肤黏膜吸收。

2.分布：

水溶性药物分布容积大,血药浓度降低,使药物排出减慢；

脂溶性药物由于体内脂肪少，在血中游离浓度高而易中毒；

易通过血脑屏障的药物易导致神经系统反应；

血浆蛋白浓度低,结合力差，激素等竞争结合，血中结合型药物减少，游离药物浓度增加.

3.代谢：

新生儿药物代谢较慢，易在体内蓄积而中毒.新生儿由于葡萄糖醛酸转移酶不足，加上功能不全，用氯霉素可引起灰婴综合征.

4.排泄：

主要经肾排泄，新生儿和小儿肾小球滤过率低，肾小管的重吸收分泌能力均较成年人低,大多数经肾排泄的药物排泄速度较慢，半衰期延长，易引起中毒。

如氨基糖苷类、地高辛、呋噻米、呋喃类、青霉素、吲哚美辛等用药量宜少，间隔时间要长。

尿液pH较低，弱酸性药物经肾排泄慢。

老年人生理特点:

1、组织逐渐脱水；

2、细胞分裂、细胞生长及组织恢复能力降低;

3、基础代谢率降低；

4、细胞萎缩及变性;

5、组织弹性减低,结缔组织变性；

6、神经系统退行性改变，肌反应速度减慢；

7、骨强度及韧性减低；

8、调节内环境稳定的诸多因素发生障碍.

儿童特殊的药效学反应

新生儿和小儿药效学的特殊反应：

1、溶血、黄疸或核黄疸：

一些药物可使血中游离胆红素升高,加重黄疸甚至诱发核黄疸.磺胺与生理性溶血产生的大量胆红素竞争与葡萄糖醛酸结合，使胆红素不能迅速排出体外，通过血脑屏障导致核黄疸。

磺胺药在体内与胆红素竞争血浆蛋白结合位点，使血浆游离血红素浓度升高，透过血脑屏障，导致胆红素脑病.

2.高铁血红蛋白血症;

新生儿红细胞内葡萄糖-6—磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁被氧化成高铁血红蛋白。

另外，由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶活性低,服用有氧化作用的药物可能诱发高铁血红蛋白血症。

3.出血：

肝功能不全,凝血功能不健全,药物易引起出血.

4.神经系统毒性反应：

神经系统仍在发育阶段,血脑屏障发育尚未成熟，药物易作用于中枢神经系统产生不良反应。

5.灰婴综合征:

新生儿用氯霉素易出现循环衰竭而造成浑身灰色。

死亡率很高,所以要进行血药浓度监测.

6.皮肤用药透入性强：

新生儿皮肤薄，通透性高，而且体表面积和与体积比例较成人大,因此皮下吸收功能强。

7.生长发育障碍:

四环素引起色素沉积和骨骼发育障碍。

糖皮质激素可抑制小儿骨成长和蛋白质合成,导致生长发育迟缓

用药注意事项（选择）

妊娠期临床用药注意事项：

1、谨慎使用可引起子宫收缩的药物：

垂体后叶素、缩宫素、麦角胺类。

2、权衡使用抗生素：

根据药敏实验选药；

真菌感染应作培养；

病菌不明的重症感染患者，宜联合用药，采用大剂量青霉素G或二三代青霉素或头孢、庆大霉素.3、静脉滴注大剂量四环素治疗患肾盂肾炎的孕妇，可引起暴发性肝脏代偿失调症候，死亡率很高。

肾盂肾炎患者肾功能减退，四环素清除率下降，药物本身对肾脏又有毒性作用，还可使孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎和肾损害，加上四环素对胎儿也有不良影响,因此妊娠期禁用四环素。

哺乳期用药注意事项：

权衡利弊用药；

防止蓄积:

选用短效、单剂疗法；

选用替代药物（用氨苄西林替代磺胺类治疗泌尿道感染）；

暂时人工哺育。

儿科用药中存在的问题：

抗菌药使用不合理；

滥用解热镇痛药；

将微量元素及维生素作为营养药长期使用；

长期大量输注葡萄糖注射液。

解决方法:

熟悉小儿特点，不滥用药物；

掌握剂量,注意时间间隔；

根据小儿特点，选择给药途径;

禁用或慎用的化学药物：

青霉素类、头孢类、扑热息痛等可适当使用。

老年人用药注意事项:

1、合理选择药物：

抗菌素：

不用对肾或中枢神经有毒性的抗生素（链霉素、庆大霉素）；

肾上腺皮质激素：

尽量不用；

不能长期大量使用；

用时可加钙剂及维生素D；

利尿降压药:

不用利血平（加重抑郁），宜用吲达帕胺.糖尿病及痛风者不易用噻嗪类利尿药。

2、药物治疗中:

尽量减少用药品种，用最小有效量；

药物治疗适可而止；

家庭用药应注意观察疗效和反应；

考虑用药价格；

控制输液量在1500ml内.

各论

重点关注缺血性脑病、高血压

缺血性脑病分类

缺血性脑血管病病因：

短暂性脑缺血发作，脑血栓形成,脑栓塞

（1）短暂性脑缺血发作:

伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。

症状突起又迅速消失,一般持续数分钟至数十分钟，并在24小时内缓解，不留任何神经功能缺损。

其中一部分人以后有可能发生脑梗死。

发作病因：

主要是主动脉—颅脑动脉系统的动脉粥样硬化.发病年龄多在50—70岁,男性多于女性。

发作特点:

突然发作;

病程持续短暂，数分钟至1小时左右，24小时内症状和指征消失；

恢复完全；

易复发，常反复发作。

症状和体征:

颈内动脉的TIA可出现对侧肢体无力或不完全偏瘫，感觉障碍多为对侧感觉异常或减退。

由于病变侧眼动脉缺血而出现同侧单眼一时性失明。

椎基底动脉系的TIA常见症状为眩晕。

视力或视野症状为双侧性的，出现复视、共济失调,吞咽困难等。

（2）脑血栓形成：

是在颅内外供应脑部的动脉壁病变的基础上形成血栓，引起其供血范围内的脑缺血性坏死，因此产生相应的神经系统症状和体征。

是发病率最高的一种缺血性脑中风，约占全部中风的70%～80%。

急性期死亡率约为5-15％。

伴发严重心、肺疾病者预后较差，存活者约30%可部分或完全恢复工作.

病因及发病机制：

1、动脉管壁病变;

2、血液成分改变；

3、血流动力学异常.

脑血栓形成临床表现:

睡眠起病,迅速出现神经功能缺失,并在数小时内或数日内症状达到高峰.神经功能缺失的临床表现如何，以受损血管而定。

最为常见的是偏瘫。

如左侧大脑皮质受累，可出现失语症.

按病程和病情等临床分类：

1、稳定型；

2、急性暴发型；

3、缓慢进展型；

4、可逆性缺血性神经功能缺损.

脑栓塞：

是指因栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞,引起相应供血区的脑功能障碍。

起病急骤，数秒或数分钟内症状发展到高峰，起病前无先兆,是所有脑血管病中起病最急的。

常见的神经功能缺失为右侧面肌、舌肌和右上肢上运动神经元型瘫痪,常伴有运动性失语症或混合性失语症，右下肢瘫痪较右上肢瘫痪轻.有时也发生左侧肢体和面、舌瘫痪.病人多为青年或少年。

短暂性脑缺血发作及脑梗塞发病：

1、供血不足→严重血流减少→红细胞聚集增多→血流进一步减少进入缺血阶段→电生理功能损害→细胞毒性水中不断发展→缺血区域扩大→永久性损伤。

2、供血不足→有限度地血流减少→功能损害→基本电生理功能受到保护→交通支开放→血管阻力降低→细胞功能回复→短暂性脑缺血发作.

治疗药物种类及代表药物

药物分类

代表药

作用机制

溶栓药

组织性纤溶酶原激活剂

通过其赖氨酸残疾与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，使纤维蛋白血块溶解。

尿激酶

直接是纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶

抗凝药

肝素钠

含有大量负电荷，能与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上带正电的赖氨酸结合，激活ATⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，发挥抗凝血作用，可延长凝血时间，凝血酶原时间和凝血酶时间。

降纤药

巴曲酶

分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血黏度,抑制血红蛋白凝聚，增强红细胞的变形能力,改善微循环。

脱水药

甘露醇

使组织间液水分向血浆转移,引起脑组织脱水。

血容量扩充药

右旋糖酐40

增加血容量，稀释血液，降低血黏度,抑制血小板聚集，增加脑血流量，改善脑微循环。

抗血小板药

阿司匹林

抑制环氧化酶，从而减少PGG2，PGH2,TXA2的生成,抑制血小板的聚集和释放反应。

钙通道阻滞剂

尼莫地平

易于通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，改善脑血循环,保护脑功能。

抗氧化剂

VE、VC、银杏叶制剂

清除自由基.

其他

神经节苷脂

通过血脑屏障，拮抗兴奋性氨基酸受体，增加内源性神经营养因子的作用，对急性缺血性脑损伤有保护作用。

临床分期及不同时期治疗侧重（掌握）

超早期治疗药物的选用：

发病1—6小时以内。

理想的治疗方法是早期使闭塞的脑血管再开放.所以超早期用药是使用溶栓制剂，使脑组织获得再灌流.

（1）病例选择标准：

头颅CT扫描能排除颅内出血和大面积脑梗塞；

无出血素质和出血性疾病；

年龄小于75岁;

脑细胞和心肌细胞对缺氧耐受性不同，脑梗塞要求的时机更严格，一般在6小时以内进行；

病人家属签署同意书。

（2）常用药物及其用法：

组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）；

尿激酶（尿活素）;

链激酶（溶栓酶）；

巴曲酶（DF-521）;

蝮蛇抗栓酶;

静脉滴注或选择性动脉注射。

（3）用药注意事项：

1、溶栓治疗应同时给予胃粘膜保护剂，防止胃出血。

2、溶栓前可静滴低分子右旋糖酐，以提高脑灌注压;

溶栓前也可静滴20％甘露醇注射液。

3、监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损评分。

复查头颅CT，注意有无出血倾向.定期检查出、凝血时间及血小板计数等。

4、出血几乎均发生于溶栓后24小时.

急性期治疗药物的选用（发病48小时以内）：

治疗原则主要是改善微循环，可以用血液稀释疗法。

（1）血液稀释疗法：

通过降低纤维蛋白原，改善血流的转动性，降低血小板聚集性和输入性高渗液体等方法达到预防血液淤滞的目的。

常用药物为低分子右旋糖酐。

注意事项:

1、对老年病人,同时患有冠心病和高血压心脏病的病人，有引起心力衰竭和肺水肿的危险。

2、对伴有明显高颅压者慎用。

3、偶有发生面色青紫，血压下降等过敏反应，一旦发生及时停用，并用肾上腺素和地塞米松5mg静脉注射。

（2）抗凝治疗：

常用肝素、屈肝素钙、香豆素制剂等。

肝素抗凝治疗适应证：

短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。

尤以短暂脑缺血发作效果最佳.

注意事项：

1、治疗进行头颅CT扫描,排除脑出血；

2、应注意排除胃溃疡、凝血时间异常等情况；

3、应注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等；

4、治疗过程中应注意有无皮肤和粘膜出血等情况；

5、血压不宜过高6、超过24/15kPa者不用；

7、有出血者可用维生素K1或输新鲜血浆治疗，鱼精蛋白1mg可中和100U肝素。

（3）抗血小板凝集:

常用药物有：

阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹啶、苯磺唑酮等。

阿司匹林与潘生丁合用为抗血小板凝集的最佳方案。

苯磺唑酮本是促尿酸排泄剂,但发现它可加强香豆素的作用。

（4）血管扩张剂:

虽能增加脑血流量,但并不一定能改善缺血性中风的过程。

相反地还可造成“脑内盗血”，减少缺血区灌注量，因而现已少用.

常用药物有银杏叶制剂，其主要成分为黄酮苷类，如槲皮素和银杏苦内酯等.

黄酮类有清除自由基的作用，银杏苦内酯可选择性拮抗血小板活化因子。

（5）消除脑水肿：

脑梗死区常伴有脑水肿的发生，消除脑水肿对缩小梗塞面积与减轻病残有一定作用。

20%甘露醇注射液；

复方甘油制剂;

甘油果糖注射液与甘露醇注射液交替使用效果更好。

（6）钙通道阻滞剂扩张脑血管：

主要是脑细胞保护药。

常用的有:

尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪和维拉帕米等。

发生发展表现症状（了解）

出血性脑病和缺血性脑病治疗关注点的不同：

缺血性脑病是溶栓治疗。

出血性脑病是降低颅压控制抽搐。

溶栓治疗的适应指征（选择）

药物治疗原则：

早期进行溶栓治疗，恢复血氧供应；

改善脑循环，增加血氧供应，降低脑代谢，减轻脑水肿，纠正高血糖，降低血粘度,防止脑梗死进一步发展,加强脑保护措施，预防并发症的发生。

溶栓原理:

脑梗塞后，梗塞血管供血在数分钟内形成不可逆损伤，而损伤的周边部分（半暗带）还可能通过侧支循环得到足够的血流，使之维持功能。

如果在３～４小时内血流得不到改善,则将进一步出现损伤。

因此对脑梗死主张超早期溶栓疗法,以迅速重建脑血液循环，抢救半暗带。

癫痫的概念

癫痫：

是由于颅内外原因引起的大脑神经元异常放电,造成暂时性的大脑功