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高血压性心脏病。
(3)肾脏:
(四)高血压危象
表现为:
头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊恶心、呕吐等诱因:
紧张、劳累、寒冷、突然停用降压药
高血压危象治疗首选:
硝普钠
【解析】高血压危象:
1.表现为:
头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊恶心、呕吐等。
高血压脑病会有“六亲不认”的表现。
考查方式:
给出表现,判断是什么病。
2.诱因:
紧张、劳累、寒冷、突然停用降压药。
3.高血压危象治疗首选:
硝普钠(同时扩张动静脉,需要密切监测血压)。
【多选题】男67岁,高血压病史21年,没有进行规范治疗,容易损伤的器
官()
A.心
B.脑
C.肝
D.肾
【解析】男67岁,高血压病史21年,没有进行规范治疗,容易损伤的器官
A、B、D项,高血压脑病、肾脏损害,不会有肝脏损害。
【选ABD】
四、治疗原则
(一)非药物治疗
减轻体重,尽量将体重指数控制在<24kg/m2限制钠盐摄入,每日食盐量不超过6g
补充钙和钾,每日食用新鲜蔬菜和水果戒烟、限制饮酒
低、中度运动,如慢跑、步行,每周3~5次,每次可进行30~60分钟
【解析】非药物治疗:
1.减轻体重,尽量将体重指数控制在<24kg/m2。
2.限制钠盐摄入,每日食盐量不超过6g。
高血压患者给与低盐饮食,实验不超过2g。
3.补充钙和钾,每日食用新鲜蔬菜和水果。
4.戒烟、限制饮酒。
5.低、中度运动,如慢跑、步行,每周3~5次,每次可进行30~60分钟。
(二)药物治疗高血压的药物治疗
【解析】高血压的药物治疗:
1.利尿剂:
高血压是对血管的压力,如果使用利尿剂会减少血容量,常用药物是呋塞米,呋塞米容易导致低钾、高尿酸血症,如果出现高尿酸血症,痛风患者不能使用。
2.β受体阻滞剂:
美托洛尔,哮喘患者不能使用。
3.钙通道阻滞剂:
如硝苯地平,扩张外周血管。
3.ACEI:
卡托普利的作用机制抑制血管紧张素2的生成,刺激性干咳,停药后消失。
4.ARB:
代表药物氯沙坦,副作用是直立性低血压,没有ACEI的副作用考的多。
6.高血压危象硝普钠,用药时注意避光,监测血压。
2.用药原则小剂量开始
优先选择长效制剂联合用药
个体化,选择适合病人的降压药物
1.小剂量开始。
2.优先选择长效制剂:
一天吃一颗,或者一天吃半颗。
3.联合用药。
4.个体化,选择适合病人的降压药物。
【单选题】患者女性,62岁,高血压1年,使用降压药时,下列哪项是错误的()
A.应遵医嘱用药,不可自行增减
B.使用两种或以上的药物可增强疗效,减少副作用
C.降压药需长期服用,不可停药
D.服药期间可以不采用非药物治疗
【解析】患者女性,62岁,高血压1年,使用降压药时,D项是错误的。
A项:
表述正确,排除。
B项:
使用两种或以上的药物可增强疗效,减少副作用即联合用药,表述正确,排除。
C项:
排除。
D项:
饮食上控制,控制体重,注意使用非药物治疗,当选。
【选D】
五、高血压病护理措施
体位:
半卧位,避免活动、稳定情绪
用药护理:
减少不良反应,改变体位时要缓慢
限制钠盐摄入,钠盐摄入量<6g/d,可减少水、钠潴留,减轻心脏负荷
【解析】高血压病护理措施:
1.体位:
半卧位,避免活动、稳定情绪。
2.用药护理:
减少不良反应,改变体位时要缓慢,防止出现直立性低血压。
3.限制钠盐摄入,钠盐摄入量<6g/d,可减少水、钠潴留,减轻心脏负荷,容易导致血压升高。
内科-内分泌系统
01
甲状腺功能亢进症病人的护理
分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征一、病因
自身免疫:
主要原因遗传因素
诱发因素:
感染、创伤、精神刺激、劳累
【解析】甲亢分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。
病因:
1.自身免疫:
主要原因,促甲状腺激素是垂体分泌的。
2.遗传因素。
3.诱发因素:
感染、创伤、精神刺激、劳累。
二、临床表现
1.甲状腺激素分泌过多综合征
高代谢综合征:
怕热、多汗,低热,多食易饥,体重下降
精神神经系统:
易激动、焦虑烦躁、注意力不集中、伸舌和双手向前平伸时有震颤
心血管系统:
心动过速、第一心音亢进,脉压大消化系统:
因胃肠蠕动增快,消化吸收不良
生殖系统:
女性:
月经稀少、闭经;
男性:
阳痿2.甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大
随吞咽上下移动,质软、无压痛
甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,为本病重要体征
3.突眼--原发性甲亢最特征表现
【解析】Graves病是甲亢中最常见的。
1.甲状腺激素分泌过多综合征。
(1)高代谢综合征:
怕热、多汗,低热,多食易饥,体重下降。
给高热量饮食。
(2)精神神经系统:
易激动、焦虑烦躁、注意力不集中、伸舌和双手向前平伸时有震颤。
(3)心血管系统:
心动过速、第一心音亢进,脉压大。
(4)消化系统:
因胃肠蠕动增快,消化吸收不良。
(5)生殖系统:
阳痿。
2.甲状腺肿大:
腮腺炎以耳垂为中心,方向是:
向前、向后、向下肿大。
(1)呈弥漫性、对称性肿大。
(2)随吞咽上下移动,质软、无压痛。
(3)甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,为本病重要体征。
3.突眼——原发性甲亢最特征表现。
4.甲状腺危象
(1)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,其发生原因可能与短时间内大量T3、T4释放入血有关
(2)诱因
应激状态:
感染、手术、放射性碘治疗严重躯体疾病:
心力衰竭、低血糖
口服过量TH制剂严重精神创伤
手术中过度挤压甲状腺
1.甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,其发生原因可能与短时间内大量T3、T4释放入血有关。
2诱因:
(1)应激状态:
感染、手术、放射性碘治疗。
(2)严重躯体疾病:
心力衰竭、低血糖。
(3)口服过量TH制剂。
(4)严重精神创伤。
(5)手术中过度挤压甲状腺。
(3)临床表现T≥39℃
心率≥140次/分
恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷可合并心衰、肺水肿等
1.T≥39℃。
2.心率≥140次/分。
如果题干出现T≥39℃,心率≥140次/分,则患者出现甲状腺危象。
3.恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克。
4.神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷。
5.可合并心衰、肺水肿等。
三、辅助检查
【解析】辅助项目:
1.基础代谢率测定:
脉率+脉压-111,如:
患者血压160/110,脉压是收缩压-舒张压,基础代谢率是29。
(1)土10%为正常。
(2)+20%~+30%为轻度。
(3)+30%~60%为中度。
(4)60%以上为重度。
须在清晨、空腹、静卧时测定。
禁食12小时,睡眠
8小时以上。
2.血清甲状腺素测定:
(1)FT3、FT4:
直接反映甲状腺功能,诊断甲亢的首选指标。
(2)总T3:
早期GD、治疗中观察疗效及停药后复发的敏感指标。
(3)总T4:
诊断甲亢的主要指标之。
1.药物
(1)目前常用药物分为硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑类(甲巯咪唑、卡比马唑)
(2)适应症:
病情轻、中度病人;
甲状腺轻度肿大;
年龄在20岁以下,孕
妇、高龄或不宜手术者
(3)副作用
①粒细胞缺乏症;
外周血白细胞低于3×
109/L或中性粒低于1.5×
109/L,应停药
②皮疹:
2.其他药物:
复方碘口服溶液:
仅用于术前准备和甲状腺危象;
β受体阻滞
药
3.131I治疗:
甲状腺功能减退是主要并发症
4.手术
5.甲状腺危象的防治
抑制TH合成:
首选丙硫氧嘧啶
抑制TH释放:
服用丙硫氧嘧啶1小时后再加用复方碘β受体阻断药:
普萘洛尔,可抑制外周T4转换为T3
1.药物:
(1)目前常用药物分为硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑类(甲
巯咪唑、卡比马唑)。
年龄在20岁以下,孕妇、高龄或不宜手术者。
(3)副作用:
9
①粒细胞缺乏症,容易造成感染;
10/L或中性粒低
于1.5×
109/L,应停药。
多久监测一次不会考查。
(1)复方碘口服溶液:
仅用于术前准备和甲状腺危象。
碘不能随便使用,手术前2周服用,每日三次,每次三滴,然后每次四、五、六滴,逐日增加,一直到每日三次,每次十六滴即可手术。
手术之后还需要服碘;
不手术不能使用,确定手术可以使用。
(2)β受体阻滞药。
甲状腺功能减退是主要并发症。
4.手术:
药物治疗无效可以手术。
5.甲状腺危象的防治:
甲状腺激素大量入血。
(1)抑制TH合成:
首选丙硫氧嘧啶。
如果没有抑制住,已经合成,可以释放阻止入血。
为了抑制TH合成首选丙硫氧嘧啶;
为了防止甲状腺危象的产生,首选碘。
(2)抑制TH释放:
服用丙硫氧嘧啶1小时后再加用复方碘。
(3)β受体阻断药:
普萘洛尔,可抑制外周T4转换为T3。
五、护理措施
1.一般护理
环境护理:
避免各种刺激,保持病室安静
2.饮食护理
高热量、高蛋白、高维生素饮食,限制含纤维素高的食物,注意补充水分禁止摄入刺激性的食物及饮料,如浓茶、咖啡
减少摄入粗纤维食物
避免进食含碘丰富的食物,应食用无碘盐,忌食海产品,卷心菜等
3.症状护理
多汗者:
保持清洁
腹泻者:
保护肛周皮肤
突眼者:
加强眼护,避免强光与灰尘刺激,睡前涂眼膏、抬高头部,低盐饮食(减轻眼球后软组织水肿)
4.甲状腺危象的护理避免诱因
病情监测:
发现高热、严重乏力、心率>140次/分等立即报告医师紧急处理:
立即吸氧、取半坐卧位
及时给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液等药物密切观察病情变化
1.一般护理:
避免各种刺激,保持病室安静。
2.饮食护理:
(1)高热量、高蛋白、高维生素饮食,限制含纤维素高的食物(容易导致患者腹泻),注意补充水分。
(2)禁止摄入刺激性的食物及饮料,如浓茶、咖啡。
(3)减少摄入粗纤维食物。
(4)避免进食含碘丰富的食物,应食用无碘盐,忌食海产品,卷心菜等。
3.症状护理:
(1)多汗者:
保持清洁。
(2)腹泻者:
保护肛周皮肤。
(3)突眼者(重点):
加强眼护,避免强光与灰尘刺激(外出戴墨镜),睡前涂眼膏、抬高头部(促进眼底静脉回流),低盐饮食(减轻眼球后软组织水肿)。
4.甲状腺危象的护理:
(1)避免诱因。
(2)病情监测:
发现高热、严重乏力、心率>140次/分等立即报告医师。
(3)紧急处理:
立即吸氧、取半坐卧位。
(4)及时给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液等药物。
(5)密切观察病情变化。
02
糖尿病病人的护理分类
糖尿病分为4型:
1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病
【解析】糖尿病是“富贵病”,以高血糖为特征的。
1.糖尿病病人的护理分类。
2.糖尿病分为4型:
1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。
3.1型糖尿病是胰岛素的缺乏,与遗传、自身免疫有关,发病人群常见于青少年、儿童。
4.2型糖尿病胰岛素没办法达到正常人分泌的情况,一般见于40多岁的成年人。
如:
18岁的时候减肥容易,28岁减肥很难,因为代谢下降。
(一)代谢症候群1.“三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻
2.皮肤瘙痒:
由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常,病人常有皮肤瘙痒。
常见外阴瘙痒
1.“三多一少”即多尿(患者高血糖,尿中的糖多,渗透压多,水从血液中跑到尿中)、多饮、多食和体重减轻。
常见外阴瘙痒。
四、并发症及治疗
(一)急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒,最常见临床表现呼吸深大(Kussmaul呼吸)
呼气中出现烂苹果味
后期:
脱水明显、严重电解质紊乱及酸中毒,以致死亡
(3)治疗
首要和关键措施:
大量补充生理盐水,先快后慢
小剂量胰岛素治疗:
不可快速大量给予胰岛素,防止低血糖,抑制脂肪分解当血糖降至13.9mml/L时,改用5%葡萄糖加短效胰岛素联合治疗,以促进
酮体减少
酮尿消失:
皮下注射胰岛素
1.糖尿病酮症酸中毒,最常见临床表现。
(1)呼吸深大(Kussmaul呼吸):
库斯莫呼吸。
(2)呼气中出现烂苹果味,主要是丙酮的味道。
(3)后期:
会产生酮体,脱水明显、严重电解质紊乱及酸中毒,以致死亡。
血压可能会到达16.7-33.3。
2.治疗:
(1)首要和关键措施:
大量补充生理盐水,先快后慢。
(2)小剂量胰岛素治疗:
不可快速大量给予胰岛素,防止低血糖,抑制脂肪分解。
(3)当血糖降至13.9mml/L时,改用5%葡萄糖加短效胰岛素联合治疗,以促进酮体减少。
(4)酮尿消失:
皮下注射胰岛素。
3.对于酮症酸中毒首要的处理方法是补液。
会出现脱水的情况,严重的电解质紊乱,导致死亡。
【单选题】抢救糖尿病酮症酸中毒首要的和关键的措施是()
A.防治诱因
B.使用小剂量胰岛素
C.补液
D.纠正电解质及酸碱平衡失调
【解析】抢救糖尿病酮症酸中毒首要的和关键的措施是补液,锁定C项。
【选
C】
2.高血糖高渗状态:
以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无酮体,常有不同程度的意识障碍和昏迷
3.感染:
以皮肤、泌尿系统多见
4.低血糖
诊断标准:
血糖值≤3.9mml/L
1.高血糖高渗状态(非酮症酸中毒):
以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无酮体,常有不同程度的意识障碍和昏迷。
如果要区分酮症酸中毒和非酮症酸中毒,直接看是否有酮体,有酮体是酮症酸中毒,没有是非酮症酸中毒。
2.感染:
以皮肤、泌尿系统多见。
3.低血糖。
4.诊断标准:
血糖值≤3.9mmOL/L。
如果没有糖尿病正常血糖是小于
2.8mmOL/L,确定为低血糖。
(2)表现
肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、心率加快、四肢冰冷
①怀疑低血糖者:
需立即测血糖,明确判断
②轻者:
口服糖水
重者:
给予50%葡萄糖静脉注射
1.表现:
肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、心率加快、四肢冰冷。
(1)怀疑低血糖者:
需立即测血糖,明确判断。
(2)轻者:
口服糖水。
3.重者:
给予50%葡萄糖静脉注射。
静脉注射的进针角度是15-30度;
30-40度是皮下注射。
【单选题】患者,女,56岁,有糖尿病史5年,坚持规范服用降糖药物治疗,今年按常规服用药物后在爬山时突然乏力,心慌,出汗,晕倒,最恰当的现场救护措施是()
A.呼叫急救中心,等待并观察生命体征变化
B.喝水
C.给予口服降糖药物
D.给予进食糖类食品
【解析】患者,女,56岁,有糖尿病史5年,坚持规范服用降糖药物治疗,今年按常规服用药物后在爬山时突然乏力,心慌,出汗,晕倒,最恰当的现场救护措施是给予进食糖类食品,患者出现低血糖。
(二)慢性并发症
1.糖尿病大血管病变
最严重而突出的并发症。
主要表现为动脉粥样硬化,侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、下肢动脉
2.糖尿病微血管病变
微血管病变:
肾脏和视网膜病变最为重要糖尿病肾病:
是1型糖尿病的主要死因视网膜病变:
糖尿病病人失明的主要原因
1.糖尿病大血管病变:
主要表现为动脉粥样硬化,侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、下肢动脉。
2.糖尿病微血管病变:
(1)微血管病变:
肾脏和视网膜病变最为重要,很有可能考查选择题,如:
对于糖尿病患者最常见的微血管病变是什么(考查多选题)?
(2)糖尿病肾病:
是1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏,好发于青少年)的主要死因;
2型糖尿病主要常见大血管病变。
(3)视网膜病变:
糖尿病病人失明的主要原因。
3.神经病变
周围神经病变最为常见对称性,下肢较上肢严重
四肢麻木、刺痛感、蚁走感、袜套样感,感觉过敏或消失
晚期运动神经受累,肌张力下降,肌无力,肌肉萎缩以致瘫痪
1.周围神经病变最为常见。
2.对称性,下肢较上肢严重。
3.四肢麻木、刺痛感、蚁走感、袜套样感,感觉过敏或消失。
4.晚期运动神经受累,肌张力下降,肌无力,肌肉萎缩以致瘫痪。
4.糖尿病足
糖尿病病人因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变是糖尿病病人截止、致残的主要原因之一
【解析】糖尿病足:
糖尿病病人因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变是糖尿病病人截止、致残的主要原因之一。
五、辅助检查
1.尿糖:
只提示血糖超过肾阈值
2.血糖
正常血糖值为,空腹3.9~6.0mml/L
静脉血浆葡萄糖:
是诊断的主要依据:
空腹血糖≥7.0mml/L
有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖≥11.1mml/L3.口服葡萄糖耐量试验(GTT):
怀疑有糖尿病倾向
清晨空腹静脉采血测定血糖浓度,服糖后的1/2、1、2小时(必要时可在3小时)各测血糖一次,两小时血糖≥11.1mml/L考虑为糖尿病
4.糖化血红蛋白测定:
可反映取血前8~12周的血糖水平,是糖尿病监测病情的指标之一
只提示血糖超过肾阈值(10mmOl/L)。
2.血糖:
(1)正常血糖值为,空腹3.9~6.0mmOl/L。
(2)静脉血浆葡萄糖:
空腹血糖≥7.0mmOl/L。
(3)有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖≥11.1mmOL/L。
如果多饮多食、多尿、体重减轻,吃完饭在任意时候测量血糖都是大于11.1mmOL/L。
3.口服葡萄糖耐量试验(GTT):
怀疑有糖尿病倾向,将75g的葡萄糖粉溶于
300ml的水中,喝下去,分别在30min,1小时,2小时的时间点进行测量,如果
2小时测血糖≥11.1,就可能是糖尿病。
(4)清晨空腹静脉采血测定血糖浓度,服糖后的1/2、1、2小时(必要时可在3小时)各测血糖一次,两小时血糖≥11.1mml/L考虑为糖尿病。
可反映取血前8~12周的血糖水平,是糖尿病监测病情的指标之一。
六、治疗原则
(一)饮食治疗:
所有糖尿病治疗的基础
(二)药物治疗
1.促胰岛素分泌剂
(1)磺脲类:
作用胰岛β细胞,促进胰岛素的释放常用药物有格列苯尿、格列吡嗪等
①服用:
饭前半小时口服
(2)非磺脲类:
格列奈类(瑞格列奈)直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,控制餐后血糖
进餐时或进餐后服
1.治疗原则:
(1)饮食治疗:
所有糖尿病治疗的基础。
(2)药物治疗。
2.促胰岛素分泌剂。
作用胰岛β细胞,促进胰岛素的释放常用药物有格列苯尿、格列吡嗪等。
服用:
饭前半小时口服。
格列奈类(瑞格列奈)直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,控制餐后血糖。
进餐时或进餐后服。
2.增加胰岛素敏感性药物
(1)双胍类:
最超重的2型糖尿病,进餐时或进餐后服常用药物有代表苯乙双胍、二甲双胍
(2)噻唑烷二酮类:
罗格列醇、吡格列醇,增加靶组织对胰岛素的敏感性,适用于2型糖尿病,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
【解析】增加胰岛素敏感性药物:
1.双胍类(重点):
主要是超重的2型糖尿病,进餐时或进餐后服常用药物有代表苯乙双胍、二甲双胍。
2.噻唑烷二酮类(考查较少):
罗格列醇、吡格列醇,增加靶组织对胰岛素的敏感性,适用于2型糖尿病,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
3.α-糖苷酶抑制剂
降低餐后血糖,单独使用不发生低血糖
常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖服用方法:
与第一口淀粉类食物同服
【解析】α-糖苷酶抑制剂:
1.降低餐后血糖,单独使用不发生低血糖。
2.常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。
3.服用方法:
与第一口淀粉类食物同服。
下课之后大家对于糖尿病的用药一定要记下来。
4.胰岛素适应证:
①1型和妊娠糖尿病(多数食物+运动)
②2型经饮食和药物治疗无效
③急性并发症:
酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等
④并发重要器官功能损害
⑤伴有重度并发症,如感染、创伤、大手术、分娩
【解析】胰岛素适应证:
1.1型(胰岛素绝对缺乏)和妊娠糖尿病(多数食物+运动)。
2.2型经饮食和药物治疗无效。
3.急性并发症:
酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等。
4.并发重要器官功能损害。
5.伴有重度并发症,如感染、创伤、大手术、分娩。
(2)部位及方式腹部皮下注射
同一区域注射,要相距1cm以上,避开炎症、硬结处
(3)注意
先抽短效、后中长效胰岛素未开封的4~8℃冷藏保存
(4)不良反应低血糖反应
1.部位及方式:
(1)腹部皮下注射,不要在同一区域不停注射。
(2)同一区域注射,要相距1cm以上,避开炎症、硬结处。
2.注意:
(1)先抽短效、后中长效胰岛素,如抽反了,可能速效起效时间变化。
速效是打上之后很快起效,中长效需要等一段时间。
如果速效半个小时起效,但是抽反了,可能一个小时才起效,这会影响时效性。
(2)未开封的4~
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