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术前禁烟2周。
2、特殊准别
(1)呼吸功能障碍(准备方法)
①停止吸烟1~2周;
呼吸道急性感染者,择期手术应推迟至治愈后1~2周。
②鼓励病人深吸气和咳嗽,以增加肺通气量、排出痰液。
③对急性呼吸道感染者,急症手术应加用抗生素;
对慢阻肺者,应用支气管扩张剂。
④对经常哮喘者,口服地塞米松,以减轻支气管水肿。
⑤对痰液稠厚者,应用雾化吸入。
(2)肝脏疾病(准备方法)
①术前检查肝功能,明确有无肝炎、肝硬化。
②小量多次输新鲜血、白蛋白,纠正低蛋白血症。
③补充维生素K,增加凝血因子。
④严重肝损害者,除非急症抢救,不宜施行择期手术。
(3)糖尿病(准备方法)
①仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备:
普通降糖药服至手术前一天晚,长效降糖药术前2~3天停药:
平时用胰岛素者,手术日晨停用。
②术前控制血糖在5.6~11.2mmol/L.尿糖在+~++,不必追求达正常水平。
③纠正水电解质失调和酸中毒。
④缩短术前禁食时间,避免酮症酸中毒。
⑤术中按葡萄糖:
胰岛素=5:
1比例,静脉给予5%葡萄糖溶液。
3、切口分类与愈合
(1)切口
分类:
I类:
清洁切口
Ⅱ类:
可能污染切口
Ⅲ类:
污染切口
愈合:
甲级:
愈合优良,不良反应。
乙级:
愈合处有炎症,但未化脓。
丙级:
切口已化脓,需作切开引流。
(2)伤口
清洁伤口:
无菌伤口
可能污染伤口:
手术时可能带污染的伤口
污染伤口:
直接暴露于污染物的伤口
一期愈合:
组织损伤小,创缘整齐,无感染,伤口愈合快,呈线性瘢痕愈合。
二期愈合:
因伤口大,组织缺损多,创缘分离较远,污染严重,只能在控制感染、坏死组织基本清除后,再生才能开始,愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合:
某些开放性伤口,观察48~72小时后无明显感染,再行缝合,达到近似一期的愈合
4、拆线和拔管
(1)拆线 头面颈部在术后4~5天;
下腹部、会阴6~7天;
胸部、上腹部、背部、臀部7~9天;
四肢10~12天;
减张缝合14天。
(2)拔管拔管时间乳胶片在术后1~2天;
烟卷引流4~7天;
T型管14天;
胃肠减压管在肛门排气后。
5、术后体位
全麻未清醒:
平卧
蛛网膜下腔麻醉:
去枕平卧或头低卧位12小时
颅脑手术,无休克或昏迷:
15°
~30°
头高脚低斜坡卧位
颈胸手术:
高半坐位
腹部手术:
低半坐位,或斜坡卧位
脊柱、臀部手术:
仰卧位,或俯卧位
休克病人:
6版教材:
下肢抬高巧15°
~20°
,头和躯干抬高20°
的特殊体位
5版教材:
平卧位,或下肢抬高20°
,头和躯干抬高5°
6、术后不适
疼痛
麻药作用消失后,切口受到刺激会出现疼痛
恶心呕吐①常见为麻醉反应;
②其他,如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等
呃逆
①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘
腹胀
为咽下的空气积存在肠腔内过多所致
尿潴留
①麻醉后排尿反射受抑制:
②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛;
③不习惯床上小便
7、术后并发症
(1)发热
病因:
非感染因素、组织损伤、致热源、脱水;
感染因素
预防和处理:
查明原因,对症处理
(2)术后出血
术中止血不彻底;
创面渗血不止结扎线脱落;
凝血功能障碍
手术时严格止血;
结扎必需规范牢靠,关腹前仔细检查。
(3)切口感染
细菌入侵,血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。
①严格无菌操作;
②严格止血;
③增强抗感染能力;
④切口红肿处拆除缝线,使脓液流出;
己形成脓肿者,敞开引流。
(4)切口裂开.
营养不良;
缝合技术欠佳,腹内压突然增加。
①减张缝合;
②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧;
④适当的腹部包扎。
(5)肺不张
原有急慢性呼吸道感染;
术后呼吸活动受限:
肺内分泌物积聚,堵塞支气管
①术前锻炼深呼吸
②术后避免限制呼吸运动
③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周)
⑤防止误吸
(6)尿路感染
尿潴留是基本原因
防止和及时处理尿潴留;
抗生素的应用
外科营养
㈠、应牢记的几个数据
每日正常的热卡需求量1500~1800Kca1(25~30Kca1/Kg)。
每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。
每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2~0.25g/Kg。
TPN(全胃肠外营养)时,EAA(必需氨基酸):
NEAA(非必需氨基酸)=1:
2。
TPN时非蛋白热卡:
氮=150~200:
1。
TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1~2:
1Kca1=4.18KJ lcal=4.18J。
饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml
㈡、病人营养状态的评价
体重:
实际体重、理想体重、占病前体重的百分比
三头肌皮皱厚度:
用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF
上臂周径测量:
用软尺测量上臂周径
三甲基组氨酸测定:
测定尿中三甲基组氨酸排出量
内脏蛋白质:
血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白
淋巴细胞计数:
外周血淋巴细胞计数
氮平衡试验:
氮平衡=24h氮摄入量-(24h尿量L×
尿尿素氮含量+2~3g)
㈢、肠外营养与肠内营养的比较
肠外营养
1.适应症
①总原则:
不能或不宜经口进食>
5~7天者。
②肠道吸收障碍:
短肠合征(早期)症性肠病、全胃切除。
③营养物丢失过多:
高位胃肠瘘、严重呕吐。
④需长期禁食者:
重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。
2.输注途径
中央静脉(输液时间>
2周);
周围静脉(输液时间<
2周)
3.营养液:
全营养混合液
4.优缺点:
①简化了营养液输注程序②减少了营养液的污染机会③避免空气栓塞④营养液同时输入,有利于代谢;
缺点是产生各种并发症;
价格昂贵
5.并发症:
①技术性并发症——气胸、血胸、空气栓塞。
②代谢性并发症——电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏;
血糖异常、肝功能损害;
胆石胆泥形成;
肠屏障受损。
③感染性并发症:
导管性脓毒症
肠子内营养
能经口进食者尽量经口进食,部分功能存在者也要首选EN。
②胃肠功能正常但摄入不足者;
胃肠功能不良:
消化道瘘:
短肠综合征(恢复期):
胃肠功能正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿病、肝衰、肾衰患者。
2.输注途径:
经口进食、鼻饲、空肠喂饲
商品制剂(能全素,百普素等);
流质饮食。
①避免了长期TPN的并发症。
②各种消化液可回输,减少丢失。
③营养吸收符合生理。
④简单安全方便廉价;
缺点是可有少量并发症
①误吸②腹胀腹泻
外科感染
一、基本概念
外科感染
指需要外科治疗的感染,包括创伤、
手术、烧伤等并发的感染
特异性感染
一种感染性疾病由特定的病菌引起,
特定的细菌只引起特定的感染
非特异性感染
一种感染性疾病可由多种病菌引起,
一种病菌可引起多种感染性疾病
条件性感染
指平常为非致病菌的病原菌趁机体
抵抗力下降时所引起的感染
二重感染
是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染
急性感染
病程在3周内的急性炎症
亚急性感染
病程3周~2月的感染
慢性感染
病程达2月或更长的感染
㈡.几种常见外科感染的比较
1.痈
部位:
多个毛囊和皮脂腺
致病菌:
金葡菌
特点:
紫红色,边界不清,有多个脓栓。
治疗:
十字切开引流,清除坏死组织。
2.急性蜂窝织炎
各层软组织内
溶链、金葡、大肠杆菌
不易局限,迅速扩散,无明显分界。
抗生素应用,广泛切开引流。
3.丹毒
淋巴管
乙型溶链
好发于下肢,局部烧灼痛,颜色鲜艳。
抗生素应用,局部热敷硫酸镁湿敷。
4.脓肿
软组织或器官
病变局限,分界清楚,波动感,穿刺有脓。
抗生素应用,脓肿切排。
革兰阳性菌脓毒症
革兰阴性菌脓毒症
真菌脓毒症
致病菌
金葡
大肠杆菌、绿脓杆菌
白色念珠菌
毒素
外毒素
内毒素
—
血培养
阳性率高
阳性率低
原发病
痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染
肠道、胆道感染
大面积烧伤
原有感染经抗生素治疗后
寒颤
少见
多见
发热
稽留热或弛张热
间歇热
皮疹
昏迷澹妄
淡漠、嗜睡
肢冷紫绀
少尿无尿
不明显
明显
感染休克
发生晚、时间短
发生早、持续时间长
发生较晚、持续长
转移脓肿
常见
并发心肌炎
颅脑损伤处理
一
骨膜下血肿处理原则
1、早期冷敷,忌强力加压包扎,以防血液经骨折线流向颅内,引起硬膜外血肿。
2、小的头皮(下)血肿无需处理。
3、巨大帽状腱膜下血肿,血肿巨大,宜在严格皮肤准备和消毒下,分次穿刺抽吸并加压包扎,口服抗生素,必要时输血。
二
头皮裂伤处理原则:
妥善止血,防止休克;
尽早清创,防止感染。
注射TAT;
三
头皮撕脱伤处理原则:
1、尽早清创,妥善止血,防治休克,抗感染治疗。
2、三层撕脱者行中厚皮片植皮医学教育网原创
3、五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔,肉芽组织生成后再植皮;
4、对皮瓣创面条件好,不超过6小时,行小血管吻合头皮原位缝合。
四
颅底骨折处理原则
1、头高位卧床休息。
2、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
3、预防颅内感染,全身应用抗生素。
4、保持局部清洁,避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
5、脑脊液漏停止前不作腰穿。
6、经1个月治疗,脑脊液漏不停止可手术治疗。
7、合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术
五
脑震荡治疗
1、留诊24小时。
2、解除病人思想顾虑。
卧床休息1周。
3、对症治疗。
4、颅骨X线摄片、头颅CT检查。
5、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。
6、告知病情有可能进展、恶化,如迟发性颅内血肿形成。
骨折
1、肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨和密质骨的交界处,位于解部颈(肱骨头周围的环形沟)下2~3cm,有臂丛神经、腋血管在内侧经过,因此骨折可合并神经、血管损伤。
2、骨折的局部表现:
三大特有体征:
畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感;
3、肱骨干骨折合并桡神经损伤时,有垂腕、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
4、肱骨髁上骨折最易损伤尺神经,尺神经受伤后,除手部尺侧皮肤感觉消失外,环、小指掌指关节过伸,指间关节屈曲呈爪形,表现为“爪形手”:
拇指不能内收,其他四指不能外展及内收。
5、肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤,医学教育网原创骨折复位后往往能自行恢复。
损伤后表现为“猿手”:
可出现拇、示、中指不能屈曲,拇指不能外展和对掌,手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
6、胫骨中上段的横切面是三棱形,至下1/3呈四方形,两者移行交接处,骨的形态转变,是容易发生骨折的部位。
7、胫骨中下1/3交接处骨折时,易发生骨折延迟愈合或不愈合。
腓总神经于腓骨颈外侧走行,骨折易受损伤。
8、髋关节后脱位的典型表现:
患肢缩短,髋关节呈屈曲,内收、内旋畸形;
髋关节前脱位的典型表现:
髋关节呈屈曲,外展、外旋畸形;
髋关节中心脱位的典型表现:
患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定;
由于后腹膜间隙内出血甚多,可以出现失血性休克。
9、断指(肢)再植原则上是越早越好,应分秒必争。
一般常温以6~8小时为限。
如伤后时间长,上臂外科感染治疗
一总的治疗原则消除感染的病因,清除脓液、坏死组织,增加病人的抗感染与修复能力,是治疗外科感染的原则。
局部治疗
1.患部制动与休息:
有利于炎症局限化和消肿,减轻疼痛。
2.外敷药物:
消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法:
消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法:
包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
分类叙述
㈠疖:
以局部治疗为主,但有时也需全身应用抗菌药物。
而疖病一般均需辅以抗菌药物。
疖在早期未溃时切忌挤压。
可作热敷,或外敷药膏。
已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流,但面部疖应尽量避免作切开。
㈡痈:
1.充分休息、加强营养,使用镇静剂,合理选用敏感的抗菌药物。
2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
3.较小的痈在早期经上述处理后,坏死组织脱落,伤口可逐渐愈合外,大部分痈都因病变范围较大,引流不畅,感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。
切口应超出炎症范围少许,深达筋膜,尽量剪除坏死组织。
㈢急性蜂窝织炎治疗
1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。
也可作紫外线或超短波治疗。
2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
3.一旦形成脓肿,应行切开引流。
㈣新生儿皮下坏疽治疗
1.新生儿的免疫功能较差,如不及时和积极治疗,本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
2.诊断一旦明确,即应作多处切口引流,切口一般约需作5—7处,每个切口约长1cm.经过此种处理,病变常可得到控制。
3.如有坏死出现,应随时将坏死皮肤切除。
4.术后应经常换药,保持引流通畅;
必要时。
在创面清洁后作植皮术。
5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。
㈤丹毒治疗:
休息,抬高患肢。
局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。
全身应用抗菌药物。
㈥甲沟炎治疗:
早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏,给予磺胺药或抗生素。
已有脓液者,可在甲沟处做纵形切开引流。
医学教育网原创必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。
㈦脓性指头炎治疗:
肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次,每次约30分钟;
亦可用药外敷,酌情用抗菌药物。
一旦出现跳痛,指头的张力明显增高,即应做切开引流,在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。
㈧急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗:
早期治疗与脓性指头炎相同,如无好转,应早期切开减压与引流,以防肌腱坏死。
㈨全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力,消灭细菌感染。
1.感染病灶的处理:
切除坏死组织,去除异物,切开引流,截除坏疽肢体,拔除留置体内的导管。
2.抗生素的应用:
早期大剂量联合应用;
及时做抗生素敏感试验。
发现真菌性败血症时,停用广谱抗生素,改换有效的窄谱抗生素,并应用抗真菌药物。
3.提高抵抗力:
反复、多次输新鲜血,纠正水和电解质平衡失调,给予足量的热量,适量补充维生素。
4.对症处理:
药物或物理降温;
使用激素或人工冬眠。
㈩破伤风综合治疗措施
1.清除毒素来源:
彻底清创,敞开引流,用3%过氧化氢或1:
1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
3.控制和解除痉挛:
保持环境安静,避免刺激。
轻者可用镇静剂与安眠药物,重者可用氯丙嗪。
对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。
4.防治并发症:
维持水、电解质平衡,鼻饲或全胃肠外营养。
防治呼吸系统等其他部位的感染,抑制破伤风杆菌。
保持呼吸道通畅。
(十一)气性坏疽
1.紧急手术处理:
在病变区作广泛、多处切开,切除已无生活力的组织。
不用止血带,伤口敞开,用氧化剂冲洗、湿敷。
必要时可作截肢术。
2.高压氧疗法:
控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。
3.抗生素:
大剂量使用青霉素或四环素族等。
4.全身支持疗法:
少量多次输血,纠正水、电解质代谢失调,营养和对症治疗。
改善全身状态。
和大腿断离,断指再植可延长至12~24小时。
多器官功能不全综合征
急性肾功能衰竭
一、肾中毒:
对肾脏有毒性的物质,如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺;
抗生素中的多粘菌素,万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等;
生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等,都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。
二、肾缺血:
严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调,特别是合并休克者,均易导致急性肾小管坏死。
三、血管内溶血(如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等)释放出来的血红蛋白,以及肌肉大量创伤(如挤压伤、肌肉炎症)时的肌红蛋白,通过肾脏排泄,可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。
临床表现
少尿期:
①大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿(每日尿量50-400ml)或无尿。
一般持续2-4周。
②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
③代谢产物的蓄积:
血尿素氮、肌酐等升高。
出现代谢性酸中毒。
④电解质紊乱:
可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。
尤其是高钾血症。
严重者可导致心跳骤停。
⑤水平衡失调,易产生过多的水潴溜;
严重者导致心力衰竭,肺水肿或脑水肿。
⑥易继发呼吸系统及尿路感染。
多尿期:
少尿期后尿量逐渐增加,当每日尿量超过500ml时,即进入多尿期。
此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日3000-6000ml,甚至可达到10000ml以上。
在多尿期初始,尿量虽增多,但肾脏清除率仍低,体内代谢产物的蓄积仍存在。
约4-5天后,血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降,尿毒症症状也随之好转。
钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水,应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。
此期持续1-3周。
恢复期:
尿量逐渐恢复正常,3-12个月肾功能逐渐复原,大部分患者肾功能可恢复到正常水平,只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
一、积极治疗原发病、去除病因。
二、少尿期的治疗:
①早期可试用血管扩张药物如,如无效,可用速尿。
②保持液体平衡,一般采用“量出为入”的原则,每日进水量为一天液体总排出量加500ml。
③饮食与营养。
④注意钾平衡。
⑤纠正酸中毒。
⑥积极控制感染。
⑦血液净化疗法。
三、多尿期的治疗:
头1-2天仍按少尿期的治疗原则处理。
尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。
尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/3-2/3,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质,以促进康复。
四、恢复期的治疗:
除继续病因治疗外,一般无需特殊治疗,注意营养,避免使用损害肾脏的药物。
骨折概论
1、骨折:
骨的完整性破坏和连续性中断。
稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
压缩性骨折:
多见于脊椎骨、跟骨
骨折段移位
成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位:
最容易引起骨折不连接的移位
旋转移位
2、骨折的临床表现
全身表现
休克:
低血容量性休克
发热:
一般体温正常,出血量大的骨折可出现低热,但一般不超过38度。
开放性骨折出现高热时,考虑感染的可能。
局部表现
骨折的专有体征
①畸形②异常活动
③骨擦音或骨擦感。
以上三条满足一条即可诊断为骨折)
3、骨折的并发症
早期并发症
休克
多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、
严重的开放性骨折、多发性骨折
脂肪栓塞综合征
重要内脏气管破裂:
肝脾,肺,膀胱尿道,直肠
重要血管损伤
伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤
周围神经损伤
肱骨中、下1/3交界处骨折——桡N损伤
腓骨颈骨折——腓总N
脊髓损伤
骨筋膜室综合征:
由于包扎过紧,腔室容积↓,腔内压力↑所致。
晚期并发症
坠积性肺炎
长期卧床可发生,老年病人多见
褥疮
长期卧床
下肢深静脉血栓形成
感染
损伤性骨化
创伤性关节炎
关节内骨折未准确复位,畸形愈合后,造成关节面不平整,可引起疼痛、肿胀等体征。
关节僵硬
患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节纤维蛋白渗出,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围急性骨萎缩
缺血性骨坏死:
股骨头多见。
缺血性肌痉挛:
前臂缺血性肌痉挛——见于肱骨髁上骨折
4、骨折愈合过程
血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期
5、骨折愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛
②局部无异常活动
③X线显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊
④拆除外固定后,上肢能向前平举1KG重物持
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