公共场所经营单位卫生设施情况Word格式文档下载.docx
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1、填写申请书一律使用钢笔;
2、第1-5页由申请人填写;
3、第6页由受理机关填写;
4、在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
申请人须提供下列资料:
1.法定代表人、业主或负责人资格证明;
2.建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图;
3.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图;
4.经营场所基本情况表;
5.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。
公共场所经营单位基本情况
单位名称
地址
邮政编码
主管部门
经营面积(m2)
经济性质
全民()集体()私营()个体()三资()其它()
法定代表人
业主
负责人
电话
卫生负责人
职工总人数
直接为顾客服务人员数
经营范围
(1)宾馆()[()星级]旅馆()招待所()
咖啡馆()酒吧()茶座()
(2)公共浴室()理发店()美容店()
(3)影剧院()录像厅(室)()歌舞厅()
音乐厅()游艺厅(室)()
(4)体育场(馆)()游泳场(馆)()
(5)展览馆()博物馆()美术馆()图书馆()
(6)商场(店)()书店()
(7)候诊室()候车(船、机)室()公共交通工具()
(8)其它()
申请人
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
签章:
年月日
房间组成
场所名称
间数
面积(m2)
备注
辅助房间
名称
主营场所
清洗消毒间
盥洗室
厕所
兼营场所
备品室
更衣室
休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
机房
其它
空调通风系统
额定功率kv
额定新风量m3/h
额定每人新风量
m3/h.人
完全式中央空调系统()
不完全式中央空调系统()
局部式空调系统()
新风系统()
回风系统()
排风系统()
公共用具消毒设施
蒸汽()煮沸()药物()具体名称
用途:
消毒柜[远红外()紫外线()臭氧()其它()]
一次性用具()
种类:
拖鞋()茶杯()剃刀()袜套()口红()其它
法定代表人、业主、负责人资格证明
(粘贴处)
公共场所平面示意图
图例1:
有关文件及证明
审批表
经营地址
经营总面积
(m2)
经营范围:
核发卫生许可证号
领证人(签字)
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- 关 键 词:
- 公共场所 经营 单位 卫生设施 情况