安徽公共场所卫生许可证申请书Word文件下载.docx
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安徽公共场所卫生许可证申请书Word文件下载.docx
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应体检人数
营业面积
固定资产(万元)
竣工验收认可证号
邮政编码
申请许可项目:
公共场所(具体种类1,具体种类2,***)
申请材料及要求:
(一)卫生许可证申请书;
(二)企业名称预先核准证明(或营业执照)复印件;
(三)法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明,具体(委托)经办人的身份证明和资格证明;
(四)房屋所有权证明或房屋租赁合同;
(五)公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图;
(六)卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》(纳入我省预防性卫生审查范围的公共场所的新建、改建、扩建项目);
(七)一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告;
(八)具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告(使用集中空调通风系统的公共场所需提供);
(九)从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明;
(十)公共场所卫生管理制度。
卫生设施和设备:
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人(签字):
申请单位(公章)
年月日
注:
“具体种类”填纳入我省公共场所卫生许可监督范围中的一种或多种,如:
宾馆,公共浴室,美发店等;
每种公共场所需提供相应的申请材料。
审查意见
审查人员意见:
签名(两人):
审查时间:
年月日
卫生监督执法机构意见:
签名及盖章:
卫生许可证编号:
霍卫环证字[]341522-号
有效期限:
年月日至年月日,发证日期:
送达双方签名:
20年月日
安徽省公共场所卫生许可证变更申请书
卫生许可证编号
卫生许可证发证日期
卫生许可证有效期限
申请变更内容(在相应“口”内打勾)
口单位名称
口法定代表人或者负责人
□路名或门牌号(非迁址)
申请材料要求:
(一)卫生许可证变更申请书;
(二)卫生许可证原件;
(三)法定代表人/负责人身份证明复印件和资格证明,具体(委托)经办人的身份证明复印件和资格证明;
(四)变更单位名称需提供:
有关部门核准的证明材料(如变更前后的工商营业执照);
变更法定代表人或负责人需提供:
上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料(如变更前后的工商营业执照);
变更路名或门牌号需提供:
有关部门出具的路名或门牌号变更证明。
申请单位(公章)
年月日
安徽省公共场所卫生许可证补发申请书
联系电话
卫生许可证
发证日期
(一)卫生许可证补发申请书;
(二)营业执照复印件;
(三)法定代表人或负责人身份证明复印件,具体(委托)经办人的身份证明复印件和资格证明;
(四)损坏了的卫生许可证、卫生许可证副本或复印件,许可证遗失的提交刊载遗失声明的当地主要报刊原件。
年月日至年月日,发证日期:
安徽省公共场所卫生许可证复核申请书
申请复核的许可事项
许可证发证时间
许可证有效期限
(一)卫生许可证复核申请书;
(二)两年复核期内,公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告(被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况,卫生管理制度执行情况,卫生许可证载明事项的变更情况);
(三)一年内的卫生检测报告;
使用集中空调通风系统的,应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告;
(四)从业人员健康体检合格证明复印件和卫生知识培训合格证明;
(五)营业执照复印件;
(六)卫生许可证原件。
安徽省公共场所卫生许可证延续申请书
申请延续的许可项目
(一)卫生许可证延续申请书;
(二)四年有效期内,公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告(被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况,卫生管理制度执行情况,卫生许可证载明事项的变更情况,公共场所改建、扩建及预防性卫生审查情况,卫生设备设施、布局改动情况);
(三)一年内的卫生检测报告,使用集中空调通风系统的,应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告;
申报单位(公章)
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- 关 键 词:
- 安徽 公共场所 卫生许可证 申请书