休克救治教案Word文档格式.docx
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要求:
1.服从命令,听从指挥;
2.严格要求,严格训练;
3.认真操作,爱护装备。
作业进程
作业准备(5分钟)
作业实施(70分钟)
一、救治前准备(5分钟)
(一)人员:
共7人。
工作人员应选择有救治工作经验的医生、护士担任。
医生2名,护士2名,担架员2名,模拟伤员1名。
(二)装备:
急救车1、听诊器1、血压计1、温度计1、手表1、氧气、心电监护仪1、除颤仪1、心电图机1、呼吸机1、病床1、静脉注射及采血用品、电脑1台、相关药品等。
(三)场地:
抗休克室应当保持安静的环境,适宜的室温,设置适量的床位,应配备输液、给氧、输血的设备及血、氧、液等急救药材。
(四)要求:
要依据防治休克的理论和成功经验,制订抗休克方案,做到“三化”,即医护措施常规化、人员分工专业化、救治工作程序化,以提高抗休克的成功率。
二、休克的诊断(10分钟)
(一)视频
急救车将病人接到抢救室,护士测量生命体征,急救车医生向另一名医生讲述病人情况。
医生1:
患者女性,50岁,3天前无明显诱因出现右上腹部疼痛,向右肩部放射,并有发热、呕吐胃内容物,1天前上述症状加重伴有精神不振、尿少和呼吸困难。
既往体健,无药物过敏史。
护士1:
患者血压75/30mmHg,脉搏129次/分,动脉血氧饱和度88%,呼吸26次/分,体温38.6度。
医生2查体并口述:
患者神志清楚,精神萎靡,周身皮肤湿冷,四肢末梢冰冷,呼吸深大,巩膜黄染,双肺未闻及干湿罗音,心音低钝,心率齐。
腹软,右上腹部压痛,Murphy症阳性,肝区叩击痛。
医生2:
结合患者的症状体征,考虑胆道系统感染可能性大;
患者脉搏超过100次/分钟,四肢湿冷,尿少,收缩压小于80mmHg,已经达到休克诊断标准,考虑诊断为胆道感染合并感染性休克,属于分布性休克。
进行抢救!
(二)知识点
1.休克的定义
休克(shock)是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。
2.休克的诊断标准:
①有诱发休克的原因。
②有意识障碍。
③脉搏细速,超过100次/分钟或不能触知。
④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈时间超过2秒钟),皮肤有花纹,黏膜苍白或发绀,尿量少于30ml/h或尿闭。
⑤收缩压低于80mmHg。
⑥脉压差小于20mmHg。
⑦原有高血压者,收缩血压较原水平下降30%以上。
凡符合上述第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者,可诊断为休克。
3.休克的病因
休克的病因主要有7种,失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。
4.休克的分类
为便于患者的急诊救治,目前常按照血流动力学将其分为4种:
①低血流量性休克,包括创伤、烧伤、出血、失液。
②分布性休克,包括感染性、过敏性和神经源性。
③梗阻性休克,包括腔静脉梗阻、心脏压塞、张力性气胸等。
④心源性休克,包括心肌梗死、急性心包炎、心率失常等。
三、休克的紧急处理(15分钟)
保持患者休克体位,监测意识、心率、血压、血氧饱和度、体温、尿量,给于鼻导管吸氧,采用酒精擦浴,开通2条静脉通道补充液体,1条进行中心静脉压(CVP)监测。
护士1、护士2分别执行,医生1用电脑开医嘱。
1.体位:
保持病人安静,避免不必要的搬动。
常取平卧位,头部和躯干抬高20°
-30°
,有利于呼吸;
下肢抬高15°
~20°
有利于静脉回流。
2.呼吸:
保持呼吸道通畅,并可用鼻导管法或面罩法吸氧,必要时建立人工气道,呼吸机辅助通气;
3.体温:
维持比较正常的体温,低体温时注意保温,高温时尽量降温;
4.血压:
及早建立静脉通路,并用药(见后)维持血压。
5.止痛:
疼痛剧烈病人可适当应用小剂量镇痛、镇静药,但要防止呼吸和循环抑制。
四、休克的检查检验(10分钟)
抽血做血培养、病原体检查和药敏测定,化验血常规、C-反应蛋白、电解质、肝肾功、凝血功能、心肌酶谱、血淀粉酶、血脂肪酶、血清乳酸浓度,进行血气分析,检查尿常规、尿淀粉酶。
进行床旁腹部彩超、心电图检查。
进行检查检验主要是明确病因、协助治疗,了解心脏、肝脏、肾脏和凝血功能,掌握血电解质和评估休克预后情况。
1.血常规:
白细胞升高是各型休克的常见变化,主要和机体的应激反应有关。
在感染性休克存在时,常常表现为核左移,白细胞内有中毒颗粒及核变性等。
Hct和Hb为扩容治疗及选择液体成分的主要指标之一,在大出血引起的低血容量性休克时,伴有红细胞数和红细胞压积显著降低,而严重脱水和失血浆引起的低血容量性休克,红细胞及其压积是升高的,Hct升高增示血液浓缩,血浆丢失多于血细胞。
Hct下降3~4%,失血量约为500ml左右。
正常Hb是保证氧输送的基本条件,Hb下降1g,失血量在400ml左右。
一般情况下,末梢血的红细胞压积比中心静脉血的红细胞压积要高。
2.动脉血乳酸:
无氧代谢是休克病人的特点,无氧代谢会使血乳酸值升高。
血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通过液体复苏使血乳酸下降至正常值。
五、休克的病因治疗(10分钟)
静脉滴注奥硝唑和左氧氟沙星抗感染。
1.对于感染性休克的病因治疗要控制感染,采取应用抗生素和处理原发病灶的方法。
急诊应尽量在3小时内予以抗生素治疗,应用抗生素前要留取血标本进行血培养和药敏测定。
对于胆道系统感染要联合足量应用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。
对于病原体不明的感染要应用强而广谱的抗生素重拳出击。
2.对于其他原因的休克采取针对性的病因治疗。
①低血流量性休克:
及时制止继续失血、失液,输液或输血以充分补充血容量,积极治疗原发病,大量失血者在积极扩容的同时进行简单的外科手术已达到止血的目的。
②过敏性休克:
应皮下注射肾上腺素0.5-1mg,必要时静脉注射,如症状不缓解,30分钟后再次使用。
同时应用抗组胺药物和糖皮质激素。
③梗阻性休克:
积极治疗原发疾病,张力性气胸患者及时穿刺放气进行闭式引流。
④心源性休克:
如心梗者,要限制心肌梗死的面积并采用PCI或者溶栓的方法使缺血心肌得到再灌注。
六、扩充血容量(5分钟)
医生2:
按照20ml/kg的比例输入平衡盐溶液,按照晶胶液体2:
1比例为患者补充胶体液,争取6小时内使平均动脉压达到65mmHg以上,以达到复苏目的。
大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注,其中早期最有效的办法是补充足够的血容量,不仅要补充已失去的血容量,还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足,因此往往需要过量的补充,以确保心输出量。
目前补充血容量的液体种类很多,临床上早期复苏首先输入晶体液,按照晶胶液体2:
1比例进行扩容。
即使失血性休克也不一定需要全血补充,只要能维持红细胞压积大于30%,大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释,对改善组织灌注更有利。
七、调节水电解质、酸碱平衡(5分钟)
患者动脉血气分析和电解质检查结果以得出,患者有轻度代谢性酸中毒,存在低钠、低钾。
根据患者检查结果调节液体中电解质的量,先不用使用碱性药物,动态监测动脉血气分析和电解质情况。
1.保持水盐酸碱平衡,能够防止系统和脏器并发症,维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压,输入液体时要按电解质化验结果进行补充,即“缺什么补什么”。
2.病人在休克状态下,由于组织灌注不足和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒。
这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能都有抑制作用,机体代偿机制的作用下,通过过度换气,呼出大量CO2,使动脉血pH保持在正常范围内。
轻度酸性环境对氧从血红蛋白解离是有利的,并不需要去积极纠正。
机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后,轻度酸中毒常可缓解而不需再用碱性药物。
因此,对于休克病人不能盲目输注碱性药物。
但重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时,需使用碱性药物,一般采用5%碳酸氢钠。
用药后30~60分钟应复查动脉血气,了解治疗效果并决定下一步治疗措施。
八、应用血管活性药物(5分钟)
患者经过补充血容量、调节电解质,纠正酸中毒后休克未见明显好转。
小剂量低浓度使用异丙基肾上腺素。
血管活性药物主要包括两大类,即缩血管药和扩血管药。
1.缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人,以短期维持重要脏器灌注为目的,也可作为休克治疗的早期应急措施,不宜长久使用,用量也应尽量减小。
常用的药物有去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺等,使用时应从最小剂量和最低浓度开始。
2.扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌,以利于组织灌流,适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转,常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油等。
在使用扩血管药时,前提是必须充分扩容,否则将导致明显血压下降,用量和使用浓度也应从最小开始。
九、后续治疗(5分钟)
患者经过救治,血压、心率、体温、尿量恢复正常,腹痛明显缓解,病情明显好转。
患者腹部彩超检查发现胆囊内有结石,考虑诊断为:
1.急性结石性胆囊炎;
2.感染性休克。
建议患者择期进行胆囊切除术。
作业讲评(5分钟)
1.讲评训练情况,评价训练效果;
2.解答提出问题,阐述有关理论;
3.提出下一步训练要求。
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