西安十大创业杰出人物.docx

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西安十大创业杰出人物

“西安市十大创业杰出人物”

申请表

申报人姓名

推荐单位名称（盖章）

单位地址邮编

联系人手机

申报日期年月日

西安市科技局

2017年制

填表说明：

1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。

2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。

3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。

确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。

姓名

性别

2寸近期

正面照片

出生年月

民族

国籍

党派

最高学历

毕业院校

专业技术职称

现任职务

工作单位

企业所处阶段

□初创阶段□成长阶段□成熟阶段

手机

邮箱

个人

简历

受教育经历和工作经历

个人创业情况介绍及自我评价

创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓、经营管理能力和发展潜力等。

近五年个人获得荣誉情况

序号

获奖时间

获奖名称

授奖部门

1

2

3

4

5

6

个人拥有自主知识产权情况

序号

授予时间

授予类型

授予名称

授予部门

1

2

3

4

5

6

参加社会团体任职、兼职情况

序号

团体名称

职务

任职时间

1

2

3

4

5

企业名称（盖章）

行业领域

企业性质

法人

手机

联系人

手机

成立时间

注册资金

申报人注册资金入资方式

□技术□货币□实物

申报人拥有

企业股份

%

是否上市

□是□否

申报人参股比例

%

高新技术企业

□是□否

创业项目技术来源

□自有□合作□购买

主营业务

主要产品

上年末企业总资产

（万元）

上年末企业总产值

（万元）

上年末企业销售收入

（万元）

上年末研发费用

（万元）

上年末企业净利润

（万元）

上年末企业纳税额

（万元）

上年末企业就业人数

（人）

近五年企业获得荣誉及政府资金支持情况（市级以上）

序号

时间

名称

部门

1

2

3

4

5

申报人意见

本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。

签字：

年月日

推荐单位意见

企业法人：

（单位盖章）

年月日

区县主管部门审核意见

（盖章）

年月日

评审委员会复核意见

（盖章）

年月日

审批单

位意见

（盖章）

年月日

附件材料：

（1）申报人所属企业营业执照复印件；

（2）公司章程及股权结构证明材料；

（三）主要知识产权证书及核心技术来源证明；

（四）企业近三年财务报表及纳税证明；

（五）企业、个人相关荣誉复印件；

（六）其他佐证材料。