管理制度医院感染管理工作制度总文档格式.docx

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供应室的医院感染管理制度

检验科的医院感染管理制度

洗衣房的医院感染管理制度

抗感染药物应用管理制度

医院消毒隔离制度

病房消毒隔离制度

治疗室、注射室消毒隔离制度

处置室、换药室消毒隔离制度

口腔科消毒隔离制度

产房消毒隔离制度

母婴室消毒隔离制度

妇科门诊消毒隔离制度

手术室消毒隔离制度

消毒供应室消毒隔离制度

灭菌效果监测制度

检验科消毒隔离制度

洗衣房消毒隔离制度

感染管理组织结构图

医院感染管理组织结构

壹、管理网络

医院感染管理委员会→院控感科→科室感染管理小组

二、医院感染管理委员会名单

组长：

包震副院长

副组长：

罗明香控感科主任

委员：

陈建堂陈尧芳杨青张崇芬罗俊夏泉余焕章吴平韦定源万永豪马明忠宋泽兵王振荣杜毅王昌凤黄烨杨鑫周利王小云陈红娟宋聚林李崇谦

潘定香

三、科室感染管理小组

急诊科：

吴平（主任）王振荣（护士长）

内儿科：

韦定源（主任）周利（护士长）

妇产科：

余焕章主任王昌凤（护士长）

针推科：

万永豪主任陈红娟（护士长）

骨伤科：

马明忠主任黄烨（护士长）

外科：

罗俊主任杨鑫护（护士长）

麻醉科：

宋泽兵（主任）王小云（护士长）

药剂科：

岑小英（主任）

检验科：

袁小伟（主任）

影像科：

李崇谦（主任）

总务科：

潘定香（主任）

供应室：

罗群英

病理科：

邓黎医生

内镜室：

朱永超医生

口腔科门诊：

张本宇医生

【医院感染管理委员会工作制度】

1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、且监督实施。

2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析且提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。

3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

4、建立会议制度。

定期召开会议，总结医院感染监测工作情况，找出存于问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。

5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。

6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。

7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。

【医院控感科工作制度】

于医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。

1.制定医院感染管理计划，且组织实施。

2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。

3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，且按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。

4.对医院感染发病情况进行监测，且及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施且上报医院感染管理委员会。

5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时和科内分析超标项目发生原因且制定整改措施，且督导落实情况。

6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。

7.参和药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，且参和监督实施；

定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，且向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。

8.定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识和技能的培训学习，且进行考核。

9.监督进入医院的壹次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果且对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，且以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制关联工作。

【医院感染管理质控小组工作制度】

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。

发现感染病例时及时督促经管医生上报医院控感科且酌情送病原学检验及药敏试验。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时方案医院控感科，且积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改且记录。

6、定期组织本科工作人员进行医院感染管理关联知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

【医院感染管理委员会工作职责】

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准且监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查且提出意见；

3、研究且确定本医院的医院感染管理工作计划，且对计划的实施进行考核和评价；

4、研究且确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员于预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究且制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

【医院医院控感科人员主要职责】

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2.对医院感染及其关联危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施且指导实施。

3.对医院感染发生情况进行调查、统计分析，且向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人方案。

4.对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7.对医院感染暴发事件进行方案和调查分析，提出控制措施且协调、组织有关部门进行处理。

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9.参和抗菌药物临床应用的管理工作。

10.对消毒药械和壹次性使用医疗器械、器具的关联证明进行审核。

11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

【临床科室负责人医院感染管理职责】

1、于医院感染管理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的预防和控制工作。

2、组织学习且落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项关联制度。

3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，组织全科性的医院感染知识培训。

4、负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌作业指导书、消毒隔离措施。

5、发现医院感染暴发趋势及时方案，协助医院控感科进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

【医院感染监控医生职责】

1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。

监督、指导本科医生无菌作业指导书及消毒隔离技术工作的开展。

2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查且分析本科漏报情况。

掌握本科医院感染易感人群的壹般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，且于感染发生后24小时内填报医院感染方案卡交至医院控感科。

3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，且协助调查、处理和控制。

4、协助医院控感科专职人员完成其它关联医院感染控制工作。

【医院感染监控护士职责】

1、监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。

监督、指导本科护士无菌作业指导书及消毒隔离技术工作的开展。

2、对医院感染管理办公室于本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析，对超标项目及时复测。

3、及时了解本科感染病例情况，于医院感染流行或暴发时，协助调查、处理和控制。

4、每月对本科医院感染关联工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改且及时记录。

5、协助医院控感科管理专职人员完成其它关联医院感染控制工作。

【医务人员医院感染管理职责】

1、严格执行无菌技术作业指导书等医院感染管理和各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、感染途径。

积极控制蔓延，治疗病人，如实填写方案卡。

4、发现有医院感染流行趋势时，及时方案科主任，且协助医院控感科调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定方案。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

【护理部医院感染管理职责】

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施、医疗废物管理、壹次性用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人务调配。

【医务科医院感染管理职责】

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术作业指导书、抗感染药物的合理应用以及壹次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织关联科室、部门开展感染调查和控制的工作：

根据需要进行医师人力调配且安排对病人的治疗和善后处理。

【总务科医院感染管理职责】

1、负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、处理工作。

2、负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、负责对消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配。

【药剂科医院感染管理职责】

1、负责抗感染药物的管理、应用，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物各类信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。

【检验科医院感染管理职责】

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担关联检测工作。

【医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责】

1、按规定的工作时间坚守岗位。

2、负责和科室人员进行废物的交接工作，同时负责登记资料的保管。

3、医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、准确填写医疗废物交接本及运送转移联单。

每月底将转移单上交壹份至医院感染管理办公室。

4、督促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合要求。

5、废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒处理。

6、定期对贮存间进行蚊蝇、蟑螂、老鼠等的杀灭、清除工作。

7、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院控感科及总务科进行调查及处理工作。

【医院感染管理制度】

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》的有关规定。

2、建立健全医院感染管理组织和部门，配备专（兼）职人员，且认真履行职责。

重点部门成立医院感染监控小组，且定期开展院感监控管理自查自纠工作。

3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理和考核的范围内，且开展定期检查、评价、反馈、通报。

4、建立医院感染控制于职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传和教育。

5、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理和监测工作制度，定期检查。

6、按照《抗菌药物临床应用指导原则》，监督指导围手术期抗菌药物的应用。

7、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。

建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

【医院感染监测制度】

1、科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况。

每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存于问题及时整改。

2、医院控感科对院感控制重点部门环境卫生（包括空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测。

3、对供应室、口腔组等灭菌器，进行日常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测。

4、医院控感科根据情况于全院开展1-2项目标性监测，进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各关联科室。

5、对医院感染病例进行调查情况，汇总、反馈。

6、医院控感科每季度将全部监测资料进行汇总、分析且以书面形式向全院通报。

【医院感染病例方案制度】

1、临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及医院控感科医生）方案，于住院病例首页填写医院感染名称，同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例方案卡及医院感染病例方案登记本，于24小时内报送院感办。

2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及医院控感科方案。

积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。

3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员深入临床调查分析，科室医院感染管理监控小组负责人应于医院控感科的指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，且采取有效控制措施。

减少或杜绝感染的蔓延，同时方案分管院长，通报有关职能科室，根据情况方案疾控中心。

4、医院控感科负责医院感染病例方案的签收、审核、登记及汇总工作，且且对其进行统计分析，及时发现问题制定控制措施，且督导实施。

5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定方案的控制。

6、当发生5例之上疑似医院感染暴发或3例之上医院感染暴发，医院控感科应立即方案主管院长、医院感染管理委员会，且通报关联部门。

7、当发生：

10例之上的医院感染暴发；

发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；

医院应于2小时内向卫生局方案，且同时向疾病预防控制机构方案。

【医院感染暴发事件应急措施】

壹、院感染暴发事件应急预案

为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发方案及处置管理规范》，结合我院实际，特制定本预案。

（一）组织机构

院领导和医院感染委员会的统壹领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。

（二）疫情方案的控制

医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按《传染病防治法》疫情方案的控制程序上报有关部门。

（三）实施措施

1、感染源的管理：

（1）住院病人壹旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，且进壹步治疗。

（2）病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。

（3）隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。

2、医务人员的防护：

（1）根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。

进、出隔离病房必须遵守规定的流程。

（2）操作前后必须消毒、清洗双手。

（3）密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。

3、消毒和灭菌：

（1）隔离地区的壹切医疗、生活用品必须单独使用。

（2）医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。

（3）隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。

（4）治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。

（5）病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、地面、物品和运输工具等）。

（四）流程病学调查

1、查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

2、查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

3、制定和组织落实有效的控制措施：

包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。

4、分析调查资料，对病例于科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。

5、分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。

6、写出调查方案，总结经验，制定防范措施。

7、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助医院控感科调查和执行控制措施。

8、主管院长接到方案，指挥组织关联部门协助医院控感科开展流行病学调查和控制工作，且从人力、物力和财力方面予以保证。

二、医院感染传播途径的控制措施

当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及关联科室参照执行，发现医院感染及时通报。

（一）严格隔离

适用的疾病各类：

鼠疫、艾滋病、SARS

1、单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住壹室。

2、所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。

3、污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。

（二）接触传播的预防控制

1、同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。

2、接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。

3、污染的物品和医疗废物应有标记。

（三）呼吸道空气、飞沫传播的预防控制

1、单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。

2、接触病人时应戴口罩。

3、某些呼吸治疗装置如：

湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。

（四）肠道传播的预防控制

1、不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。

2、洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严格洗手。

3、粪便或可疑污染物品，应随时消毒。

（五）医源性传播的预防控制

1、特别注意避免针刺伤。

2、尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。

3、合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。

4、定期检查壹次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。

【消毒灭菌制度】

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。

2、所有使用后的医疗器械和物品，均应于使用科室先进行初步冲洗去污，再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体）污染的医疗器械或物品应先于科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌。

3、所有医疗器械于检修前均应先消毒或灭菌处理。

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐湿热物品灭菌首选物理灭菌法；

手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；

油、粉、膏等首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

5、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

6、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存。

7、地面湿式清扫，保持清洁；

当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按要求以含氯消毒剂消毒处理后再拖洗。

拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用。

【医院医疗废物管理办法】

为规范和加强我院废物的管理工作，有效预防病原微生物的扩散和传播造成二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法：

1．本规定称的医疗废物是指医院于医疗、预防、保健以及其它关联活动中产生的具有直接或间接感染性、病毒性及其它危害性的废物。

2．本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。

3．医院收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的垃圾均作医疗废物处理。

4．医院废弃的麻醉、精神毒性药品由药剂科统壹交药监局处理，废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作壹般医疗废物处理，国家有关法律、法规有另行规定的按规定标准执行。

5．各科室必须重视医疗废物的管理工作，严格执行管理制度且落实责任人。

科室主任为第壹责任人，护士长为第二责任人。

各科应指定专人负责医疗废物管理，严禁外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生。

6．各科室和负责医疗废物运送人员，对医疗废物的收集、运送、暂时存放必须按照本制度执行。

7．各科室应当按照以下要求分类收集医疗废物：

1）必须设置收集和临时存放医疗废物的场所，临时存放地应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。

2）医疗废物包装物统壹使用“黄色”塑料包装袋或使用符合要求的标准专业容器。

3）于盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或家用器进行认真检查，确保无破损、渗漏。

4）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物能够混入感染性废物，但应当于标签上注明。

5）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，且及时密封。

6）盛装的医疗废物达到包装容器的3/4或容器的警戒线时，应当采取有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。

7）于每个包装物、容器上应粘贴标签及医疗废物产生的科室、产生的日期、类别，有需要的特别注明。

8）各科室对临