第三十四章 慢性阻塞性肺疾病康复Word下载.docx
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二、康复问题
COPD可导致肺功能及日常生活能力下降,同时本病为慢性病变,病程长,影响健康和劳动力,可给社会生产及经济带来巨大损失。
肺康复可增强COPD患者的生活质量,减少住院率,延长生命,减少经济耗费。
因此,肺康复已成为COPD患者合理治疗的重要组成部分。
1982年美国胸科医师学会对肺康复的定义为:
肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科,故必须个别对待,通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案,用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化,以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。
常见的康复问题见表34-1。
表34-1慢性阻塞性肺疾病的康复问题
康复问题
康复措施
呼吸困难
由于肺气肿的病理改变,膈肌活动受限,患者在安静时也用肋间肌进行呼吸,甚至采用辅助呼吸肌,形成病理性呼吸模式,加重耗氧。
正确腹式呼吸模式的建立,使呼吸以膈肌运动为主,从而减少耗氧,缓解缺氧状态,减轻呼吸急促症状。
由于长期炎症侵袭使支气管壁纤维环及软骨环受到腐蚀破坏,呼气时管壁过早受压而塌陷闭塞。
缩唇呼气训练,可增加呼气时气道内阻力,防止支气管过早塌陷,减少肺内残气量。
反复感染
由于细支气管长期炎症,粘液腺及纤毛受损,“粘液毯”功能丧失,排痰能力差,加上长期卧床,免疫力下降,容易造成反复感染。
通过体位引流,胸部叩击、震颤及正确的咳嗽方法促进肺内分泌物排出,同时通过上、下肢有氧训练,减少卧床时间,增强患者免疫力,从而减少感染,降低死亡率,减少社会及家庭的经济耗费。
肌力及运动耐力下降
由于惧怕劳力性呼吸困难而活动减少,使得呼吸及循环系统对运动的适应能力减退,上下肢出现废用性肌力减退,患者的肌力及运动耐力均有所下降。
通过上下肢的有氧训练及抗阻训练,增强上下肢肌力,改善呼吸功能及心血管功能,提高患者的肌力及运动耐力。
三、适应证及禁忌证
1、适应证病情稳定的COPD患者。
康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍,包括呼吸困难,运动耐量下降以及活动受限,而不在于肺本身病理损害的严重程度。
2、禁忌证严重肺高压;
不稳定心绞痛及近期心梗;
认知功能障碍;
充血性心衰;
明显肝功能异常;
癌转移;
残疾性脑卒中;
近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血及严重骨质疏松患者禁忌做胸部拍打及震颤。
四、康复治疗基础
(一)呼吸功能评估
1、气短气急症状分级根据Borg量表改进(南京医科大学)
1无气短气急
2稍感气短气急
3轻度气短气急
4明显气短气急
5气短气急严重,不能耐受
2、呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化:
-5 明显改善
-3 中等改善
-1 轻改善
1不变
2加重
3 中等加重
5 明显加重
3、肺功能测试
(1)肺活量 尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气量,是最常用的指标之一,随病情严重性的增加而下降。
(2)第一秒用力呼气量(FEV1)尽力吸气后尽最大强力快速呼气,第一秒所能呼出的气体量,其占用力肺活量比值与COPD的严重程度及预后有很好的相关关系(表34-2)。
表34-2肺功能分级标准
COPD分组
FEV1%VC
级(轻)
≥70
级(中)
50-69
级(重)
<50
(二)运动能力评定
1、平板或功率车运动试验
通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大MET值、运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力,也可通过平板或功率车运动试验中患者的主观劳累程度分级(Borg计分)等半定量指标来评定患者运动能力。
2、6min或12min行走距离测定
让患者步行6min或12min,记录其所能行走的最长距离。
试验与上述分级运动试验有良好相关性。
对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6min或12min行走距离测定,以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。
(三)日常生活能力评定(表34-3)
表34-3日常生活能力评定
分级
表现
0级
虽存在不同程度的肺气肿,但活动如常人,对日常生活无影响,活动时无气短。
1级
一般劳动时出现气短
2级
平地步行无气短,速度较快或登楼、上坡时,同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短
3级
慢走不及百步即有气短
4级
讲话或穿衣等轻微动作时即有气短
5级
安静时出现气短、无法平卧
此外,功能评估还包括呼吸肌力量评估(最大吸气压及最大呼气压),上下肢肌肉力量评估,心理状态评估,营养状态评估,生活质量评估等。
五、康复治疗方法
(一)呼吸训练
1、重建腹式呼吸模式
(1)放松用以放松紧张的辅助呼吸肌群,减少呼吸肌耗氧量,缓解呼吸困难症状。
前倾依靠位患者坐于桌前或床前,桌上或床上置两床叠好的棉被或四个枕头,患者两臂置于棉被或枕下以固定肩带并放松肩带肌群,头靠于被上或枕上放松颈肌,前倾位还可降低腹肌张力,使腹肌在吸气时容易隆起,增加胃压,使膈肌更好收缩,从而有助于腹式呼吸模式的建立。
椅后依靠位患者坐于非常柔软舒适的有扶手的椅或沙发上,头稍后靠于椅背或沙发背上,完全放松坐5~15min。
前倾站位自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带,同时身体稍前倾以放松腹肌,也可前倾站立、两手支撑于前方的低桌上以固定肩带,此体位不仅起到放松肩部和腹部肌群的作用,而且是腹式呼吸的有利体位。
(2)缩嘴呼气法增加呼气时的阻力,这种阻力可向内传至支气管,使支气管内保持一定压力,防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪,增加肺泡内气体排出,减少肺内残气量,从而可以吸入更多的新鲜空气,缓解缺氧症状。
其方法为经鼻腔吸气,呼气时将嘴缩紧,如吹口哨样,在4~6s内将气体缓慢呼出。
(3)暗示呼吸法通过触觉诱导腹式呼吸,常用方法有:
双手置上腹部法患者仰卧位或坐位,双手置于上腹部(剑突下、脐上方)。
吸气时腹部缓缓隆起,双手加压作对抗练习,呼气时腹部下陷,两手随之下沉,在呼气末,稍用力加压,以增加腹内压,使横膈进一步抬高,如此反复练习,可增加膈肌活动。
两手分置胸腹法患者仰卧位或坐位,一手置于胸部(通常置于两乳间胸骨处)、一手置于上腹部位置与
同,呼气时腹部的手随之下沉,并稍加压,吸气时腹部对抗此加压的手,使之缓缓隆起。
呼吸过程中胸部的手基本不动。
此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。
下胸季肋部布带束胸法患者取坐位,用一宽布带交叉束于下胸季肋部,患者两手抓住布带两头,呼气时收紧布带(约束下胸廓,同时增高腹内压),吸气时对抗此加压的的布带而扩展下胸部,同时徐徐放松束带,反复进行。
④抬臀呼气法仰卧位,两足置于床架上,呼气时抬高臀部,利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压,迫使横膈上抬;
吸气时还原,以增加潮气量。
(4)缓慢呼吸这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。
这一呼吸有助于减少解剖死腔,提高肺泡通气量。
因为当呼吸急促时,呼吸幅度必然较浅,潮气量变小,解剖死腔所占的比值增加,肺泡通气量下降,而缓慢呼吸可纠正这一现象,但过度缓慢呼吸可增加呼吸功,反而增加耗氧,因此每分呼吸频率宜控制10次/min左右。
通常先呼气后吸气,呼吸方法同前。
COPD患者处于低氧血症时主要依靠二氧化碳来刺激呼吸,作腹式呼吸后二氧化碳含量常较快降低,从而使呼吸起动能力下降,呼吸过频也容易出现过度换气综合征(头昏、头眩、胸闷等不适),有的患者还可因呼吸过分用力出现屏气而加重呼吸困难。
因此每次练习呼吸次数不宜过多,即练习3~4次,休息片刻再练,逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。
(5)膈肌体外反搏呼吸法使用低频通电装置或体外膈肌反搏机。
刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧,锁骨上2~3cm处(膈神经部位),先用短时间低强度刺激,当确定刺激部位正确时,即可用脉冲波进行刺激治疗。
一天1~2次,每次30~60min。
2、胸廓活动度及纠正驼背姿势练习
(1)增加一侧胸廓活动患者坐位,以扩展右侧胸为例,先作向左的体侧屈,同时吸气,然后用手握拳顶住右侧胸部,作屈向右的侧屈,同时吸气。
重复3~5次,休息片刻再练习。
一日多次。
(2)活动上胸及牵张胸大肌吸气时挺胸,呼气时两肩向前、低头缩胸。
亦可于仰卧位练习。
(3)活动上胸及肩带练习坐于椅上或站立位,吸气时两上臂上举,呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地,或尽量下伸。
重复5~10次,一日多次。
(4)纠正头前倾和驼背姿势站于墙角,面向墙,两臂外展90度,手扶两侧墙(牵张锁骨部)或两臂外上举扶于墙(可牵张胸大、小肌),同时再向前倾,做扩胸练习。
也可两手持体操棒置于后颈部以牵伸胸大肌和做挺胸练习。
以上练习每次2~3min,每日多次。
(二)排痰训练
排痰训练包括体位引流,胸部叩击、震颤及直接咳嗽。
目的是促进呼吸道分泌物排出,下降气流阻力,减少支气管肺的感染
1.体位引流主要利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出,不同的病变部位采用不同的引流体位,目的是使此病变部位的肺段向主支气管垂直引流。
引流频率视分泌物多少而定,分泌物少者,每天上、下午各引流一次,痰量多者宜每天引流3~4次,餐前进行为宜,每次引流一个部位,时间5~10min,如有数个部位,则总时间不超过30~45min,以免疲劳。
2.胸部叩击、震颤有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。
其方法为治疗者手指并拢,掌心成杯状,运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30~45s,患者可自由呼吸。
叩击拍打后手按住胸壁部加压,治疗者整个上肢用力,此时嘱患者作深呼吸,在深呼气时作颤摩振动,连续作3~5次,再作叩击,如此重复2~3次,再嘱患者咳嗽以排痰。
3.咳嗽训练咳嗽是呼吸系统的防御机能之一,COPD患者咳嗽机制受到损害,最大呼气流速下降,纤毛活动受损,痰液本身比较粘稠。
因此更应当教会患者正确的咳嗽方法,以促进分泌物排出,减少反复感染的机会。
第一步先进行深吸气,以达到必要吸气容量;
第二步吸气后要有短暂闭气,以使气体在肺内得到最大分布,同时气管到肺泡的驱动压尽可能保持持久;
第三步关闭声门,当气体分布达到最大范围后再紧闭声门,以进一步增强气道中的压力;
第四步通过增加腹内压来增加胸内压,使呼气时产生高速气流;
第五步声门开放,当肺泡内压力明显增高时,突然将声门打开,即可形成由肺内冲出的高速气流,促使分泌物移动,随咳嗽排出体外。
4.理疗如超短波治疗,超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护粘液毯和纤毛功能。
超短波治疗的方法是应用无热量或微热量,每日一次,15~20次一疗程。
超声雾化治疗每次20~30min,每日一次,7~10次一疗程。
(三)运动训练
运动训练是肺康复的重要组成部分,包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练。
1、下肢训练下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量,减轻呼吸困难症状,改善精神状态。
通常采用有氧训练方法如快走、划船、骑车、登山等。
对于有条件的COPD患者可以先进行活动平板或功率车运动试验,得到实际最大心率及最大MET值,然后根据下表确定运动强度(表34-4)。
表34-4运动强度的选择
运动试验终止原因
靶心率(最大心率%)
靶MET值(最大MET%)
呼吸急促,最大心率末达到
75%~85%
70%~85%
达到最大心率
65%~75%
50%~70%
心血管原因
60%~65%
40%~60%
除以心率控制外,还应增加呼吸症状控制,即运动后不应出现明显气短、气促(即以仅有轻度至中度气短、气急为宜)或剧烈咳嗽。
训练频率可从每天一次至每周二次不等,达到靶强度的时间为10~45min,一个训练计划所持续的时间通常为4~10周,当然时间越长效果越明显。
以后为保持训练效果,患者应在家继续训练。
一次运动训练宜分准备活动、训练活动、结束活动三部分进行,准备活动及结束活动以缓慢散步及体操为宜,时间为5~10min,在活动中宜注意呼气时必须放松,不应用力呼气。
对于没有条件进行运动试验的COPD患者可作6min或12min行走距离测定,以判断患者的运动能力,然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。
训练可短时间分次进行直至每天20min的训练完成,也可一次持续训练20min,依据患者的病情而定,每次活动后心率至少增加20%~30%,并在停止活动后5~10min恢复至安静值,或活动至出现轻微呼吸急促为止。
每次训练前或训练后宜作肢体牵张或体操作为准备和结束活动。
对于严重的COPD患者(稍动即出现呼吸急促者)可以边吸氧边活动,以增强活动信心。
COPD患者常有下肢肌群的软弱使患者活动受限,因此下肢训练也应包括一些下肢的力量训练。
以循环抗阻训练为主,具体方法参见冠心病康复力量训练章节。
应注意运动后以不出现明显气短、气促或剧烈咳嗽为宜。
2、上肢训练由于上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌,又为辅助呼吸肌群,如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均起自肩带,止于胸背部。
当躯干固定时,起辅助肩带和肩关节活动的作用;
而上肢固定时,这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。
COPD患者在上肢活动时,由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促,从而对上肢活动不能耐受。
而日常生活中的很多活动如做饭、洗衣、清扫等都离不开上肢活动,为了加强患者对上肢活动的耐受性,COPD的康复应包括上肢训练。
上肢训练包括手摇车训练及提重物训练,手摇车训练以无阻力开始,5W增量,运动时间为20~30min,速度为50rpm,以运动时出现轻度气急、气促为宜。
提重物练习:
患者手持重物。
开始0.5kg,以后渐增至2~3kg,作高于肩部的各个方向活动,每活动1~2min,休息2~3min,每天2次,监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。
美国胸科医师学会认为上肢训练可增加上肢活动能力,使单一上肢活动时,代谢需求及呼吸需求下降,从而缓解呼吸困难症状。
3、呼吸肌训练呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力,缓解呼吸困难症状。
但它的必要性略逊于上下肢训练。
(1)增强吸气肌练习用抗阻呼吸器(具有不同粗细直径的内管)使在吸气时产生阻力,呼气时没有阻力。
开始练习3~5min,一天3~5次,以后练习时间可增加至20~30min,以增加吸气肌耐力,还可不断减少吸气管直径以增强吸气肌肌力。
(2)增强腹肌练习COPD患者常有腹肌无力,无力腹肌常使腹腔失去有效的压力,从而减少膈肌的支托及减少外展下胸廓的能力。
患者取仰卧位,腹部放置沙袋作挺腹练习,开始为1.5~2.5kg,以后可以逐步增加至5~10kg,每次腹肌练习5min;
也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝,两膝尽量贴近胸壁的练习,以增强腹肌。
(四)日常生活指导
1、能量节省技术活动前先做好计划安排,工作节拍快慢适度,轻重工作交替进行,活动中间歇休息,以尽量节省体力,避免不必要的耗氧。
这样可以减轻或避免呼吸困难。
原则如下:
(1)事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料,并放在一处。
(2)把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。
(3)尽量坐位,并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。
(4)移动物品时用双手,搬动笨重物体时用推车。
(5)工作中尽量只左右活动,避免不必要的前后活动。
(6)活动要缓慢而连惯地进行。
(7)工作时要经常休息,至少每小时10min,轻重工作要交替进行。
(8)工作中,缩唇并缓慢呼气。
2、营养营养状态是COPD患者症状、残疾及预后的重要决定因子,包括肥胖及消瘦两个方面。
消瘦原因包括不充分的食物摄入,食物产热作用,休息时能量消耗增加等。
大约25%的COPD患者有体重指数下降,而体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。
改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量,最大限度改善患者的整体健康状态。
肥胖对呼吸功能也是有害的,因为增加的脂肪可增加呼吸系统做功,尤其在那些需要承载身体重量的活动中,如走路,跑步等。
因此应当鼓励患者减肥。
对于消瘦的患者来说,应当增加热卡的摄入,每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍,其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。
如果患者病情较重,进食时出现呼吸困难,应强调少量多次进食。
3、心理行为矫正在COPD患者,焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度,因此心理及行为干预是非常必要的,指导患者学会放松肌肉,减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑,另外家人,朋友的支持也必不可少。
(五)教育
教育是肺康复的重要组成部分,教育内容除了一般知识如呼吸道的解剖;
生理;
病理生理;
药物的作用,副作用,剂量及正确使用;
症状的正确评估等,还应包括以下内容:
1、氧气的正确及安全使用长期低流量吸氧(小于5L/min)可提高患者生活质量,使COPD患者的生存率提高2倍。
在氧气使用过程中主要应防止火灾及爆炸,在吸氧过程中应禁止吸烟。
2、感冒的预防COPD患者易患感冒,继发细菌感染后使支气管炎症状加重。
可采用防感冒按摩,冷水洗脸,食醋熏蒸,增强体质等方法来预防感冒。
3、戒烟烟是呼吸道最大的敌人,各种年龄及各期的COPD患者均应戒烟。
戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌,降低感染的危险性,减轻支气管壁的炎症,使支气管扩张剂发挥更有效的作用。
六、思考题
1、COPD患者主要的康复问题。
2、COPD患者重建腹式呼吸模式的方法。
3、运动训练的基本内容。
4、COPD患者康复治疗的适应证及禁忌证。
陆晓
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