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符合要求
*(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能作为培训与考核的主要内容,考核参与率100%,合格后上岗
查培训、考核记录,抽查2个科室考核2个医生和2个护士,主要考核急救能力
卷内目录
三类指标编号:
全员医疗质量和安全的教育与培训
(1)
查会议记录或院内网资料
瑞安市第五人民医院
瑞安市第五人民医院
全院员工医疗质量和安全教育会议记录
主办科室
医务科
负责人
陈震雷
会议时间
2012年4月17日
地点
会议室
会议主题
医疗质量管理
参加对象
全院职工
培训人数
人
本次培训目的:
通过科学全面的医疗质量管理,建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系,逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高,努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
培训记录:
一、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定,修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
二、健全规章制度
1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
三、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。
对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
四、医疗安全管理
1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念,本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作,构建和谐的医患关系;
采取有效措施,加强职业安全的监督管理,保障各级各类医务人员的职业安全。
2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识,加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”,开展医疗服务安全监督、评价、改进工作,并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度,降低医疗安全隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,发现问题,及时整改,努力减少医疗安全隐患;
组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;
组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医患沟通制度,主动加强与病人的交流,构建和谐医患关系;
建立和完善医疗纠纷投诉处理制度,公布投诉电话,做到热情接待、耐心解释,及时受理、处理投诉,发现问题,坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态,以确保病人的抢救治疗和诊断,要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度,保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度,建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
五、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核:
(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。
六.目前发现的问题
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、表格病历有空项
5、病历书写简单欠分析
6、上级医生查房记录过简
7、辅助检查不完善。
七.改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心。
3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。
医疗质量和安全教育会议记录
2012年8月17日
临床医疗质量管理制度
会议人数
会议记录:
定期质量检查:
医务科对全院各临床科室进行质量检查,把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容:
(1)首诊医师负责制的管理:
检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师,他科问题邀请相关会诊情况,二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容,了解各项制度执行情况。
(2)加强前五位住院病种的管理:
要求各科上报本科前五位病种并熟悉。
(3)为进一步确保医疗安全,今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发(准备于2011年开展临床路径管理工作)。
(4)病历书写和病案管理:
严格执行《病历书写规范》,把运行病历的检查作为重中之重来检查,对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定,把严重影响医疗质量,可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性,上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题,发现其中一项评为丙级病历,从医疗环节上堵漏防错,提高甲级病历率,不合格病历按规定处罚。
增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
考核参与率100%,合格后上岗。
目前出现的一些问题:
1、医生有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够详细。
3、医生交接班记录不够具体。
整改措施:
1、加强学习,提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
医疗质量和安全教育会议记录
负责任
2012年12月6
地点
用“质量追踪法”进行医疗质量管理
全院职工
会议人数
会议内容:
在医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在。
医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。
为了避免医疗风险的发生,提高医疗质量,减少医疗纠纷,改善医院管理,特制订我院医疗风险管理规定。
一、指导原则
医务人员是医疗风险防范的重要责任人,要对可能发生的风险具有预见性,注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷,关注高风险环节,力求控制。
对于不可控风险,要权衡利弊,降低风险。
难以避免的风险,一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可实施。
二、医疗风险管理制度
1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者,主管院长承担主管业务的风险管理责任,各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、医院各科室员工均有权,也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患,规避、控制、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的安全和质量。
3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作,通过院科两级管理,定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常现有的操作规章、流程指南的学习,避免可预测的医疗风风险管理工作。
4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动,每月结合实际工作,对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析,并记录在案。
5、科级质量与安全管理小组每月进行险。
6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素,即时召开专题会,查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。
各科可自行解决者自行解决,若需医院协调,则上报至门诊办公室(门诊科室)或医务科(病房科室)。
在每月活动中,查找出的风险、隐患,科内首先提出处理意见,并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见,选择最优方案落实,并将所采取的措施通报科内。
7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查,医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查,并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。
检查各种管理措施的落实情况,对其有效性、实际性及便捷性进行评估。
对于不完善的措施进一步进行分析、整改,直至完善。
协助科内进行医疗风险管理工作,及时将有关情况上报医院,对科内提出问题或意见24小时内给予答复。
8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析,上报分管院长,年终将全年情况进行汇总、分析,提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。
三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警)
1、危重病人抢救及高风险手术病人。
2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的,转诊病人具有一定风险的。
3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者,在执行首诊负责制后,存在一定风险的。
5、对于自知或他人的提示下,有违反规章或操作规程,可能发生医疗风险的。
6、对诊疗效果不满意,可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂,有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。
7、对相关检查不健全,各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗,在做好技术保障的前提下,仍可能存在医疗风险的。
9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴),不负责任,擅自做主,可能造成风险的。
11、对患方认为服务态度不好,使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
四、医疗风险识别方法
(一)医疗风险分类
1、管理风险
①诊疗衔接管理制度不完善。
如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊,职能不清;
专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。
②执行新政策法规不熟悉,门诊医生不够熟悉地方相关法规政策,如医保、公费医疗报销范围,开药天数。
③开展新技术(项目)风险。
2、诊疗风险
诊疗风险表现在如下几个方面:
①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
3、检查治疗风险
①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。
(致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、胃肠道反应等)
②手术,各种穿刺损伤及并发症。
(出血、感染、气胸,心包填塞等)
③输液反应。
(热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应)
④过敏反应。
(过敏性休克、喉头水肿等)
⑤滥施辅助检查。
(不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满,孕妇行X线检查等)
4、医护人员自身风险
①超常门诊量。
②三级检诊少。
门诊普遍存在三级检诊不落实,业务工作缺乏上级医生把关。
③助理医师或XX医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。
④知识更新。
门诊医护人员一人一个椅位工作点,不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实,知识老化。
⑤人身安全保障。
有的病人、家属、陪护及酗酒者、摔椅子、砸砖头。
(二)规避风险的措施
1、增强风险意识,立足防范为主
①岗位培训及安全教育。
所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
②落实医患沟通制度。
强调“四种情况四说清”,即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
③会诊及转科诊治制度。
凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊,凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。
④医疗文件书写规定。
要求内容详实,字迹清楚、书写及时、保存证据。
凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书,外带药品输液均需签字留底封存。
2、监控环节质量,侧重风险点
①风险监控组织完整。
由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。
②坚持风险点跟班。
诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。
③及时处理纠纷。
对病人不满及投诉,迅速做出反应,及时协调处理,常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。
④急救药品齐备,人员设备在位,状态良好
(三)环节质量监控。
抽查病历,注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。
五、医疗风险预警程序
对于可能发生的一般医疗风险,由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息,对可能发生的较高医疗风险,科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室(门诊科室)或医务科(病房科室)备案,必要时报主管院长。
对因医疗风险可能发生的医疗纠纷,相关科室及时报门诊办公室(门诊科室)或医务科(病房科室)。
六、医疗风险预警响应
对于可能发生的风险,科内质量与安全管理小组必须给予足够重视,适时做出适当的评估。
必要时,由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析,确定可能发生风险的程度,并适时发生预警信号。
七、医疗风险预警处理
对可能发生的风险,依照分析原因,确定控制、预防的措施,予以控制。
对于可能涉及医疗争议的,向患方履行好告知义务,办理书面告知及知情同意手续。
对可能发生难以控制的医疗风险,由医务科组织相关科室积极做出妥善处理,并记录。
医院感染报告出现的问题1、个别迟报。
2、个别漏报。
3、报告意识有待提高。
改进措施1、加强相关法律法规的学习,提高认识。
2、加强业务培训,提高对医院感染诊断标准的理解。
3、建章立制,明确责任,与奖金挂钩。
全院员工医疗质量和安全教育与培训记录
2013年4月17日
进一步完善医疗质量管理和持续改进实施
会议对象
本次会议目的:
一、健全质量管理及考核组织:
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
2、各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。
二、健全规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
三、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
四、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念,本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作,构建和谐的医患关系;
2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识,加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”,开展医疗服务安全监督、评价、改进工作,并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度,降低医疗安全隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,发现问题,及时整改,努力减少医疗安全隐患;
5、建立和完善医、患沟通制度,主动加强与病人的交流,构建和谐医患关系;
五、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核:
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,
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