建档立卡贫困人口疾病核查登记表Word文件下载.docx
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疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其它
第二次治疗反馈信息及治疗费用(元)
第三次治疗反馈信息及治疗费用(元)
患病人员被救治一次,则填写一次治疗反馈信息及治疗费用(元)项,超过三次,请自行在后面附表。
填报人:
县乡村联系电话:
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息,如基本信息有误请按照摸底时要求更正,并直接填入。
联系电话可以填写户主的联系电话。
2
性别
3
1身份证2残疾证
4
证件号
5
6
参考表后备注
7
1普通劳动能力2技能劳动能力
3丧失劳动能力4无劳动能力
“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力,但没有取得执业资格证书的人员;
2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后,获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人;
3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力;
4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。
8
1已脱贫(国家扶贫办反馈)
2已脱贫(当地扶贫办反馈)3未脱贫
9
1新农合(城乡居民医疗保险)2大病保险
3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无
若医疗保障均没有,可空填;
若同时享有多种保障,可多选。
10
1有2无
11
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
12
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
计划生育特殊家庭,一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。
13
人员分类
无需救治
1、失联人员2、死亡3、拒绝配合
14
需救治
15
16
17
1、大病集中救治,2、慢病签约服务,3、重病兜底保障,4、其他
18
操作
可进行错填疾病的删除操作
19
签约医生
联系电话:
11位手机号码,或者座机号(格式为:
区号-座机号码);
20
单位
县乡村医院
21
22
救治填报
必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。
23
治疗时间
填写具体治疗的日期。
24
填入治疗机构全称。
25
治疗机构属地
1县域2县外
26
治疗机构级别
1三级医院2二级医院
3一级医院4社区卫生服务中心
5乡镇卫生院6村医务室
27
治疗机构类别
1综合医院2专科医院3中医医院4中西医结合医院
28
3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无
必填项,若没有保障政策,可填9;
若同时享有多种保障政策,可多选。
29
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他5放化疗6血液透析
30
1住院2不住院
31
1治愈2病情好转3转入长期康复治疗
4死亡5治疗中
此处选4死亡,指经过治疗后患病人员死亡,不是治疗前死亡。
如果治疗没有明显效果,则填写治疗中。
32
治疗费用
根据实际发生的费用填报,费用精确到元;
如未发生费用,均填写0。
可修改最近一次的救治信息。
33
患者自付
34
35
36
补充保险
37
38
39
40
41
42
其他
43
填报人信息
填报人
44
县乡村
45
备注:
与户主关系:
1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父
12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他
附件1系统对应模块
基本信息、人员分类模块:
依次点击:
三个一批-建档立卡贫困户-人员维护,弹出人员信息核准界面,对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块:
三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治,弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应(试行版)
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:
重病兜底保障一批:
对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
45个重点病种一级代码、名称
45个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表
即三个一批
一级代码
二级代码
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
01
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损(0-14岁)
0302
儿童室间隔缺损(0-14岁)
0303
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
0304
儿童完全性房室隔缺损
0305
儿童先天性动脉导管末闭
0306
房间隔缺损
0307
法洛四联症
0308
完全性肺静脉异位引流(肺静脉连接完全异常)
0309
完全性大动脉转位
04
急性心肌梗塞
0401
急性ST段抬高心肌梗死
0402
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
05
风湿性心脏病
0501
风湿性二尖瓣狭窄
06
心肌病
0601
肥厚性梗阻型心肌病
07
肝硬化
0701
肝硬化腹水
0702
肝硬化并发肝性脑病
0703
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血
0704
失代偿肝硬化
08
肾炎
0801
Goodpasture综合征
0802
急性间质性肾炎
0803
急性肾小球肾炎
0804
慢性肾炎综合征
0805
IgA肾病
0806
抗肾小球基底膜病
0807
新月体肾炎(急进性肾炎综合征)
09
肾病综合症
终末期肾病
1001
终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术
1002
终末期肾脏病常规血液透析治疗
脑血管病
1101
颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄
1102
颈动脉狭窄--颈动脉狭窄
1103
大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期
1104
颈内动脉动脉瘤非急性期
1105
脑出血
1106
高血压脑出血
1107
急性脑梗死
1108
颅内静脉窦血栓形成
老年痴呆
帕金森病
糖尿病
1401
1型糖尿病(不伴急性并发症)
1402
2型糖尿病
1403
糖尿病视网膜病变
儿童苯丙酮尿症
1501
1502
类风湿性关节炎
1601
严重类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
关节病(髋、膝)
1801
股骨头坏死行全髋关节置换术
1802
髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术
1803
股骨颈骨折行髋关节置换术
1804
髋关节骨关节炎(原发性或继发性)行全髋关节置换术
1805
重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术
1806
膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术
1807
膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
强制性脊柱炎
白血病
2001
儿童急性淋巴细胞白血病(0-14岁)
2002
儿童急性早幼粒细胞白血病(0-14岁)
2003
急性髓性白血病
2004
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
2005
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
2006
成人急性早幼粒细胞白血病
2007
慢性髓性白血病
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
血友病
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
2202
重型ß
-地中海贫血
老年性白内障
先天性唇腭裂
2401
唇裂
2402
腭裂
青光眼
2501
原发性开角型青光眼
2502
原发性闭角型青光眼
神经系统肿瘤
2601
三叉神经良性肿瘤
2602
大脑凸面脑膜瘤
2603
颅后窝脑膜瘤
2604
颅前窝底脑膜瘤
2605
垂体腺瘤
2606
颅骨良性肿瘤
2607
椎管内神经纤维瘤
食道癌
肺癌
2801
支气管肺癌
2802
原发性肺癌
2803
非小细胞肺癌术后辅助化疗
胃癌
肝癌
胰腺癌
结直肠癌
3201
结肠癌
3202
直肠癌
宫颈癌
卵巢癌
乳腺癌
甲状腺癌
3601
3602
分化型甲状腺癌
淋巴瘤
3701
非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤
3702
初治霍奇金淋巴瘤
膀胱癌
肾癌
重性精神病
4001
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
4002
严重心境(情感)障碍
4003
使用乙醇所致的精神和行为障碍
4004
双相情感障碍
4005
抑郁发作
肺结核病
4101
初治菌阳肺结核
4102
结核性胸膜炎
4103
复治肺结核
艾滋病
肝炎
包虫病
血吸虫病
4501
晚期血吸虫病腹水型
4502
晚期血吸虫病巨脾型
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
48个次重点病种一级代码、名称
48个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类(三个一批)
疾病名称细目
4601
乙型脑炎
4602
重症败血症
4603
重型手足口病
4604
重症人感染禽流感
4605
重症出血热
4606
口腔和咽喉(除外鼻咽癌)
4607
鼻咽癌
4608
胆囊及胆管癌
4609
喉癌
4610
骨癌
4611
皮肤的黑色素瘤
4612
前列腺癌
4613
睾丸癌
4614
泌尿系统癌(除外肾癌)
4615
其它部位恶性肿瘤
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
4618
外周性大动脉炎
4619
进行性全身性硬皮病
4620
血红蛋白病
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
4623
甲状腺功能减退症(粘液性水肿)
4624
严重神经肌肉疾病
4625
截瘫
4626
中枢神经系统炎性疾病
4627
重型癫痫
4628
视网膜脱离和断裂
4629
新生血管性老年黄斑变性
4630
严重心律失常
4631
严重心衰
4632
肺栓塞
4633
肺动脉高压
4634
重型老年慢性支气管炎
4635
重型哮喘
4636
急性胰腺炎
4637
脊椎关节强硬
4638
进行性结构性脊柱侧突(≥25度)
4639
重型骨髓炎
4640
重型子宫内膜异位
4641
重症女性生殖器脱垂
4642
危重孕产妇
4643
新生儿重症监护(败血症、呼吸窘迫综合征)
4644
先天性闭锁(食管、十二指肠、肛门闭锁等)
4645
四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症
4646
尿道下裂
4647
多部位骨折
4648
颅内损伤
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