医疗机构设置申请书等表格模板Word下载.docx
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医疗机构设置申请书等表格模板Word下载.docx
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项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;
2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:
填写申请的医疗机构名称;
6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;
7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;
8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、部;
11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
初审
部门
意见
签字:
年月日
主管
领导
(厅)局长
核批
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号:
字〔〕号
____________________:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类别:
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
本批准书有效期至年月日止。
批准机关:
注:
本批准书应向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4
设置医疗机构备案书
卫生局:
经我单位研究决定,设置一所为服务的医疗机构,该医疗机构选址在;
投资总额为。
请予以备案,并请核定以下项目:
类别:
名称:
其他
备案单位:
附表5
设置医疗机构备案回执
:
编号:
年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下:
其他:
此复
卫生局(章)
年月日
附表6
医疗机构设置备案处理意见书
卫生厅(局):
你厅(局)提交的关于设置审批的备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见:
签章:
年月日
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