输血科质量手册Word下载.docx
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业人员技术培训。
2.3监督指导临床科学、安全、合理用血
确保输血安全。
2.4积极推广成分输血
推广临床输血新技术、新材料、新方法
成分输血要达到省级要求
95%以上。
2.5积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。
2.6承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定
并提出处理意见。
2.7制定工作计划
每半年召开一次输血质量管理委员会会议
年底汇报本年度工作执行情
况
结合医院实际情况制定奖罚制度
将检查执行情况向院领导汇报。
成绩好的给予适当奖
励。
成分输血达不到标准者
科室不能参加年终评奖
科主任及护士长不能评为先进个人。
2.8协调处理临床输血工作中的重大问题。
1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。
2.在院长和医院输血管理委员会
领导小组
的指导、监督下
负责对临床用血技术指导
和技术实施。
3.根据医疗需要
定期向辖区供血单位申报用血计划。
4.储备必要的血液
保证临床医疗正常用血
储存量一般不少于3天急救用血量。
5.为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。
6.配合临床开展输血及血液治疗
指导临床合理用血
推广成分输血
自身输血和输血新
技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。
7.对输血工作进行全面质量管理。
8.配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。
9.接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。
1.输血科工作制度
1.1输血科全体工作人员在科主任的带领下坚持24小时值班制。
1.2各班人员坚守工作岗位
以高度认真
细心
负责的态度做好收、发血工作。
1.3常规用血与急症用血分开处理
无特殊情况20分钟内将血液发出。
1.4要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。
1.5以医院医德规范为准则
严格遵守医院劳动纪律
不迟到早退
不随意离开工作岗位。
有事严格履行请假制度。
1.6常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5毫升送交输血科。
交接时严格
执行“三查七对”制度
无误时双方签字后待检。
1.7冰箱内储存至少3天的常规用血量
根据用血情况及时调整库存
发现异常者要及时报
告
妥善处理
同时做好记录。
1.8严格血库专用储血冰箱管理制度
每日4次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。
冰
箱内不得存放非血液物品。
1.9工作室保持清洁安静
上班衣帽整齐佩带胸牌。
1.10血液发出后无质量问题原则不得退回。
2.人员培训和技术考核制度
2.1在科主任的带领下
有计划的开展科研教学工作。
2.2科室每年至少要有独立或合作课题1项
主管技师以上职称至少撰写论文1篇。
2.3积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。
2.4每年每人有重点的进行学习
参与全省的输血培训
提高专业技术水平。
2.5严格按照教学大纲要求
对实习
进修人员作好带教工作。
2.6争取每年有人员外出学习进修
返回写出学习体会向科室汇报
开展新业务。
2.7严格遵守医院劳动记律
2.8每半年对工作量
成分输血比例情况进行考核总结。
2.9对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外
给予必要的行政处罚。
2.10将文明用语、礼貌待人
服务态度纳入考核的内容。
2.11每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。
3.1实验室内保持清洁、整齐有序。
3.2输血科所有实验标本必须有标签标示
实验结果要登记存
按时发送报告。
3.3试剂配置计量要准确、清亮
不容许有沉淀的试剂
不得出现沉淀物。
3.4严格执行各项实验操作规程。
3.5血型鉴定和交叉配血实验
两人工作时要一人配血
他人复核
一人工作时要重做一次。
3.6发血时
要与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配
血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。
3.7配血前、后
认真核对血样与配血申请单信息
应准确无误。
3.8收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。
4.1血液保存制度
4.1.1贮血冰箱室内环境必须控制在22-26℃。
4.1.2贮存的血液制品必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用
冰箱不同层内或不同专用冰箱内
并有明显的标识。
4.1.3保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。
4.1.44℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次
低温贮血专用冰箱每月化霜1次。
贮血专
用冰箱内空气培养每月一次并记录。
消毒、空气培养记录结果保存2年备查。
4.1.5工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。
4.2血液制品提取与发放
4.2.1专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血
提取储存式自身输血的血液时
须再
携带病历记录
以便双方人员确认。
4.2.2取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息
准确无误双方共同全名签字后方可
取发。
4.2.3血液制品发出后一律不得退回。
4.2.4血液制品发出后
病人和供血者的血样保存于2
6°
C冰箱
至少7天。
4.3临床输血制度
4.3.1融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。
不宜在室温与4℃贮血专
用冰箱保存
更不宜再冷冻。
4.3.2血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注
遇特殊情况时
如患者
发热等
暂时不能输注时
可送输血科暂时保存。
4.3.3输血开始前
由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容
检查血袋有
无破损渗漏
血液制品颜色是否正常
准确无误方可输血。
4.3.4输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。
4.3.5输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀
血液制品内不得加入任何药物。
4.3.6连续输注不同供血者的血液制品时
前一袋血输尽后
用静脉注射生理盐水冲洗输血
器
再接下一袋血液制品继续输注。
4.3.7输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。
如怀疑输血不良反
应与相关性疾病需及时处理并详细记录。
记录结果一式两份
一份随病历保存备查、一份送
输血科追踪调查输血反应原因。
4.4血液制品报废制度
4.4.1由相关人员填写血液制品报废申请单
包括
血液制品种类、数量、血袋编号、采血
日期、报废日期、报废原因等。
4.4.2由输血科主任分析原因、科会讨论后
提出申请做好登记并签字
然后报医院医务处
审批。
4.4.3凡由供血机构所致均有供血机构负责
由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。
4.4.4报废血液制品应按三废要求消毒处理。
5.1凡接到临床报告患者有输血反应时
输血科医师应及时深入临床科室
妥善处理并报告
科领导。
5.2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓
名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。
5.3及时收回因输血反应未输完的血液
重复交叉配血和正反定型
必要时进行抗体检测以
及其它相关检测。
5.4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。
5.5输血科医师应经常深入临床
了解输血治疗情况
及时发现输血反应
并宣传教育输血
反应防治知识
提高临床诊断输血反应的能力。
5.6严重的输血反应
在处理的同时应及时上报医务科。
5.7减慢或停止输血
用静脉注射生理盐水维持静脉通路
5.8及时报告值班医师及上级医师、输血科
血库
值班人员与医院相关部门
及时做相关
试验检查、对患者及时治疗和抢救
并查找原因
做好记录
6.1输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证
产品注册证、销售许可证或生产
许可证
应符合国家有关规定。
经过医院招标委员会入围的产品
6.2需要试剂要经输血科人员讨论决定
向医院物资招标办公室申请
有其统一购入医院帐
户。
科室根据工作量每月向采购中心预定
由其按时配送到科室。
6.3输血科人员不得参与产品的定价
不允许与供销商有经济上的联系
有产品问题及时上
报物资采购中心
由其与供销商解决。
6.4科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。
无误时在送货单
签字。
6.5输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放
并随机抽取试剂做质控
做凝集强度、效价与亲和力检测
结果登记保存。
6.6每批试剂使用前应进行确认并记录。
6.7试剂储存温度和库存量要进行监控
试剂应在有效期内使用。
7.1布局
7.1.1布局合理
应有三区
即清洁区、半清洁区和污染区。
7.1.2血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区
7.1.3血液检验和处置室设在污染区
7.1.4办公室设在半清洁区。
7.2感染管理制度
7.2.1进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许
可证。
7.2.2必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规
定的程序进行管理和操作。
7.3各清洁区净度的要求
7.3.1采集患者自体血、储存、发放血液应分室
并在Ⅱ级环境中进行
并配备相应的隔离
设施和净化装置。
7.3.2保持环境清洁
每日清洁桌面、地面
被血液污染的台面用健之素
含有效氯2000
㎎/L
进行消毒处理。
7.3.3储血冰箱应专门储存血液及血液成分
定期清洁和消毒
防止污染。
每月对冰箱的内
壁进行生物学检测
空气细菌总数在正常范围
不得检出致病性微生物和霉菌。
7.3.4感染病人自体采集的血液应隔离储存
并设明显标志。
7.3.5工作人员上岗前应注射已肝疫苗
定期检查已型肝炎病毒抗体水平。
接触血液必须戴
手套
脱手套后洗手。
一旦发生体表污物或锐器刺伤后
应及时按医务人员职业暴露处理。
7.3.6废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集
装入双层黄色垃圾袋
内
送医疗废物暂存地统一无害化处理
严格交接登记
资料保存3年。
7.3.7严格执行标准预防、手卫生规范。
7.3.8正确使用个人防护用具。
科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。
8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度
8.1输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度
由医院仪器设备科购入。
8.2新购仪器由设备科、医院仪器维修工程师、厂方代表、输血科四方人员一起装机调试
合格者
同时签字并登记入库。
8.3严格按照仪器设备说明书操作规程使用
输血科设专人负责管理
定时维护保养
有异
常情况请医院维修工程师处理
任何人不得私自拆卸或外借。
8.4仪器报废要严格执行医院报废程序
由输血科写报告
报废原因
医院维修中心验收同
意
上级领导批准
由医院国有资产办公室收回。
任何人无权私自处理。
8.5各种冷冻冷藏及其他实验室关键设备
应进行确认
定期效正和维护。
9.1凡使用的普通离心机、细胞洗涤离心机必须达到操作规定要求。
9.2酶标仪按频率使用的高低定期效正
至少2年一次
。
9.3有效准的原始数据
有正规的效准合格报告或标签。
9.4加样器
移液器
每年至少效正1次
并记录。
9.5计算机数据应有备份
防止数据丢失。
输血前的血清学检测结果可有效的证明输血与新发疾病感染是否有因果关系
为临床医疗
提供客观依据
避免输血所致医疗纠纷的发生
有助于医护人员的自我保护
防止医源性感
染。
凡接受输血或血液制品的患者
输血前一律按制度做以下指标检查
10.1传染性指标检测
检查项目
10.1.1已型肝炎病毒表面抗原
HBsAg
10.1.2丙型肝炎病毒抗体
HCV
10.1.3抗人类免疫缺陷病毒抗体
抗HIV1/2
10.1.4梅毒感染血清标志物
其他实验呈阳性反应时
建议用TPPA法进行确认
10.1.5丙氨酸氨基移换酶
ALT
10.2相关检验项目
10.2.1血常规
HB、HCT、PLT、WBC、
10.2.2ABO血型及反定型、RH
D
血型。
10.2.3有输血史、妊娠史、输血反应史的患者
应做不规则抗体筛查。
10.2.4凡接受输血及血液制品前
均应告知患者及家属输血不良反应及经血传播疾病的可能
性
征得患者及其直系亲属同意后双方在《临床输血治疗同意书》签字
并入病历永久保存。
11.1建立疑难血型鉴定、配血困难讨论登记制度。
11.2遇到疑难血型鉴定或配血困难者
科室要组织人员进行讨论分析。
11.3分析原因
了解病情
提出共同的用血及实验方案。
11.4在本院试剂、设备或技术问题不能解决时
可将标本送到血液中心或上级医院鉴定。
11.5记录鉴定结果及实验过程
及时向临床反馈。
11.6有价值的血样标本冰冻保存备用。
12.1在输血过程中
出现不良反应由临床医师填写输血反应反馈表。
12.2对有输血反应病人
输血科要进行随访。
12.3对输血反应病人进行原始标本验证、同时通知主管医师
再次抽取标本同时做ABO及
RH血型复检
并做不规则抗体等相关实验
查找原因并向临床医师汇报检查结果
详情要
记录。
12.4对疑难血型的测定
必要时可送外院或上级医院会诊。
13.1科室每周二早8点定期召开科务会议。
13.2要求全体人员按时参加。
13.3总结科室本周内重要事项及工作情况
布置下周医院任务。
13.4转达医院周会内容
使职工及时了解医院发展动态和工作要求。
13.5每月召开一次总结会议
总结上月工作情况。
13.6每半年召开一次总结会议
并提出下半年计划。
13.7年终召开总结会议
个人述职总结
科室考评及提出来年计划。
13.8记录每次科务会议内容。
14.1输血科参与临床输血会诊。
14.2主管技师以上人员可参加临床会诊工作。
14.3接到临床会诊通知、相关人员应按时参加
不得延误。
14.4对会诊病例要详细了解患者病情进展
提出自己的意见。
14.5会诊病例及处理意见要登记。
14.6根据病情
掌握输血适应证
指导临床输血。
15.1各班次按必须按时交接班
不迟到早退。
15.2必须坚守工作岗位
要求作好份内工作
不得擅自离开工作室。
15.3值班时必须仪表端正
衣帽整齐、佩带胸牌。
15.4对病人态度和蔼
解释耐心
礼貌待人。
15.5负责及时准确的完成各项常规及急症输血工作。
15.6遇有疑难问题
应请上级协助解决。
15.7如有特殊重大事情
应立即上报科主任及相关领导
并记入值班日志。
15.8负责做好规定的准备工作。
15.9负责科室的安全
注意防止水、电、火隐患
保持清洁卫生。
15.10审查核对当日患者输血明细工作。
15.11遗留问题要交代清楚
并记录交班。
16.1配血标本送到输血科后
要有专人接受标本
并检查血量、标本号、姓名、性别、年
龄、血型、病房、床号、日期、采血者签名
如有遗漏应拒收。
16.2初检和复检标本送到实验室后
要有专人接收手续
并要检查留样试管标签患者信息
是否齐全
检查合格双方签字
做好登记
注意标本份数、来源和日期等。
16.3检查血标本血量
并观察是否有溶血、脂血
如有此现象应重新留取标本并做好记录。
16.4受血者配血标本和供血者复检标本
试验后要放冰箱4-6℃保留7-10天
以便病人用血后
发生问题时查找原因。
特殊情况供血者血清标本应放在-20℃以下温度保存半年以上
以备患者输血后发生输血反应和输血传染疾病时复查。
17.1严格掌握输血适应症
对于手术用血应事先做好计划。
对输血量及所需各种成分(红细
胞、白细胞、血小板、血浆等)要严格掌握。
17.2患者需要输血时
医生应向家属讲清输血的利弊
与患者共同签定《输血治疗同意书》
方可输血。
17.3输血申请单由经治医师填写
严格执行审批制度
经上级医师申签后同血样本一起提
前呈交输血科
17.4为做到有计划地供血
除急诊外凡需输血者均应提前申请。
17.5临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续
需经输血科
医
师会诊
由科室主任签名后报医务处
科
批准
急诊用血除外
急诊用血事后应当按
照以上要求补办手续。
17.6.医院医务部门每月考核临床用血科室
是否有不合理输血。
18.1为了确保临床患者的急救用血和治疗性输血
保证储血冰箱及仪器设备的正常运转
保证与血液中心的正常联系
在特殊及突发事件下可启动应急措施
1
正常情况下输血科储备足够的血液及血液成分
一般情况下
A、B、O、三种血型
悬浮红细胞各12单位以上.AB型4-6单位
血浆库存量每种血型3000-5000毫升
在血液中心保障供应的前提下
2
输血科设至少两部电话
有内、外专用线路
24小时随时保持与血液中心、手术室
及临床科室的联系。
中心血站电话
3221222
3
输血科备有两套供电线路
如遇线路问题
立即启动备用线路
保障临床及时用血。
如遇其他情况
可与以下有关人员联系
电工室
3326679
维修中心
3320319
后勤科长
137********(李忠)
18.2遇有急救失血、烧伤、车祸或自然灾害、无名患者等无交款能力者
要及时接诊
同
时向医院行政值班室领导汇报
由其通知有关科室
开通急救绿色通道
所有费用先挂帐
保证血液的供应。
任何人不得以任何理由延误治疗及抢救。
医院行政值班电话
3316765
18.3输血科主任24小时开机听班。
离开本市要向医院医务处及分管业务院长请假
并指定
专人代替管理。
科主任手机139********
18.4凡输血科人员
接到值班人员或科主任应急电话
要立即到岗
19.1输血一申请单一律由主管医生填写
由上级主管医生核准
输血量800ml-1600ml须科主任签名,超过1600ml须报医务处审核批准,急诊于输血后2天内补办手续。
19.2严格掌握输血适应症
19.2.1术后hb>
100g/L,hct>
30%,请不要输血。
如低于此标准时可考虑成份输血
用悬浮红
细胞+晶体液或血浆代用品。
19.2.3申请输血量>
3000ml者
要经主管医疗院长批准并通过医务处上报市卫生局批准。
19.2.4申请浓缩血小板
有病房主管医生与输血科联系
输血科根据用血管理办法通知血
液中心
在严格掌握输血适应征的前提下再申请{外科手术病人<
80³
10/9/L,内科病人<
50
³
10/9/L)平时提前1天,节假日提前3-5天联系。
19.2.5急诊用血也要进行成份输血
严格掌握输血症
19.3临床输血治疗时
主管医师应向病人或病人家属说明输血不良反应和感染经血传播疾
病的可能性
取得患者或家属的理解和同意
建立输血同意书签字制度
并在病历中记录。
20.1严格掌握输血适应征
贫血
hb<
70g/L
输红细胞
缺乏凝血因子
PT/PTT>
对照值
1.5倍
输新鲜冰冻血浆
缺少血小板
<
50³
10/9/L
输血小板
缺乏纤维蛋白原
80ml/L
输冷沉淀物。
20.2根据患者病情需要选择适宜的成份
决不可千篇一律都输全血
对可输可不输的疾病
坚决不输
禁止输安慰血。
20.3适合输成份血的病人坚决不给全血
临床80%的输血病人是需要某种血液成份
而不
适合输全血。
20.4各种成份血的输注剂量要符合标准治疗剂量
一次要给足才能达到预期疗效。
20.5成
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