重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表Word下载.docx

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项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

报告表审批部门、文号及时间

初步设计备案、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

所占

比例

%

实际总投资

实际

环境

保护

投资

废水治理

废气治理

噪声治理

固废治理

绿化、生态

其它

报告书、表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试

生产日期

环保验收监测单位

年工作时

小时/年

工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

表二

主要环境问题及污染治理情况简介：

废

水

排

放

情

况

总用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

废气产生量

（标米3/时）

废水排放量

废气处理量（标米3/时）

设计处理能力（吨/日）

排气筒数量

实际处理量

固体废弃物排放情况

固废产生量

（吨/年）

综合利用量

排放口数量

固废排放量

表三

废水监测结果

排放口编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行

标准

总量

允许

排放量

排放去向

废气监测结果

排放口

编号

（毫克/

立方米）

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

厂界噪声监测结果

噪声测点编号

监测值

（dB（A））

其它（总量控制、区域削减等）

注：

1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

验收组验收意见：

表五验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

（以生态影响为主编制环评报告书、表的项目）

项目名称

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

所占比例

报告表编制单位

环保监理单位

投入试生产日期

环境影响调查单位

工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）：

涉及的环境敏感目标及影响：

环保设施及措施

投资（万元）

落实情况及实施效果

生态影响防护

与恢复措施（设施）

其它环保设施及措施：

1.生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；

植被的保护与恢复；

资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；

减少水土流失）；

土壤质量保护；

控制污染的生态影响；

生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。

2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表三

环保管理措施执行情况：

环境监测措施执行情况：

调查主要结论：

目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：

建议：

表五

验收组（委员会）验收意见：

表六

验收组成员名单

（填报环境影响登记表的项目）　　编号:

建设单位

（盖章）

法人代表

联系人及联系电话

通讯地址

邮政编码

建设地点

建设性质新建改扩建技术改造画√

总投资（万元）

环保投资（万元）

投资比例

环评登记表审批部门、文号及时间

建设项目开工日期、试运行日期

工程占地平方米

使用面积平方米

审批登记部门主要意见及标准要求：

项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：

污染防治措施的落实情况：

废水排放情况

用水量

处理设施

高度及去向

废水排放去向

噪声排放情况

产生噪声设备及个数

产生量

周围噪声

敏感点及个数

去向

辐射源

监测点（或区域）

与辐射源的距离（m）

监测最大值

辐射剂量率（μGy/h）

α表面污染（Bq/cm2）

β表面污染（Bq/cm2）

建设单位其他环境问题说明：

本表填写一式三份