大冶市第二人民医院病历管理条例意见稿Word文档格式.docx
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医务科、病案室负责定期组织病案质量检查,对运行病历(包括门诊病历.处方.检查申请单)每周抽查一次、出院归档病历每季度抽查一次进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
2、病历质量评审、奖惩细则
1、待遇
①病历的书写是每个医务人员在从事医疗活动过程中,应尽的职责和义务,是法律赋予的权力和义务,必须保证病历资料的客观、真实、准确、及时、完整。
②为体现公平.公正.多劳多得的原则,提高临床医护工作人员的积极性及主动性,给予以下鼓励:
开门诊处方给予每位医师0.8元,门诊医师收治每位住院病人给予每位医师5元,住院部医师完成每份合格病历给予每位医师10元(其中24小时内出院.死亡病人给予每位医师5元),外妇科手术病人手术室医师及护士书写的合格病历每份给予2元,各科护理部完成每份合格病历给予每份2元。
2、评审标准
①严格执行《湖北省病历书写规范》(2008版)及其《大冶市医疗机构住院、门(急)诊病历质量评分标准》。
②实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历(见附件一),另视缺陷情况,可定为丙级病历。
(见附件二)
3、门诊病历检查及奖惩规定
①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查(药剂科协助检查处方)。
②在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣20元。
③门诊处方由门诊药房负责质量把关,在发药过程中发现不合格处方,每天由中西药房班长审核统计,月底报送门诊部,门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师5元。
④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查,如再查出不合格处方,每张处方扣药房核查者、医师各5元。
⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励50元,扣相关责任者每人50元。
门诊病历检查标准(见附件四)
4、门诊病历质量要求
一般项目:
门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。
持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。
初诊病历
(1)主诉:
主要症状+(部位)+时间;
(2)病史:
现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);
(3)体检:
有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;
(4)其他:
必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;
(5)诊断:
有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议;
(6)处理:
应正确及时。
复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;
(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;
(3)补充的实验室检查和特殊检查;
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。
医师签名:
应签全名,字迹清楚。
注:
凡达不到上述要求者属不合格病历。
5、处方质量检查要求
一般项目填写齐全(包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等)。
正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间,规范中英文书写,实行两行全量书写法。
无配伍禁忌,无超量给药,特殊用药有说明。
抗菌药物临床应用及开具权限符合《湖北省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。
需进行皮试的处方应有注明。
贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。
字迹清楚,易辨认,修改处有医生签章。
开具处方后的空白处划斜线。
医生签全名。
药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。
注:
凡达不到上述要求者属不合格处方。
6、运行病历检查及奖惩规定
医务处及专家督导组每周到各病区抽查运行病历5-8份,将评审结果反馈给科主任,13项核心制度不落实的病历,每份扣50元。
病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺,标点正确。
应使用蓝黑墨水,碳素墨水,门诊病历和需要复写的资料可使用兰色或黑色油水的圆珠笔,如未按照规定者,督促重写并罚5元/次。
首次病历记录,应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成,未完成者督促完成并处5元罚款。
入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成,未完成者督促及时完成,并处10元罚款。
24小时内入出院记录应当于患者出院后24之内完成。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。
未完成者,督促完成并处罚款10元/次。
病程记录,要根据患者的病情而定,未按规定时间和要求完成的,督促完成并罚款5元/次。
护理部必须完成的各种病案资料,如有缺项,督促及时完成,并处10元罚款。
护理部引起丙级病案每份扣相关科室200元
手术室医师及护士必须完成的各种病案资料,如有缺项,督促及时完成,并处10元罚款。
住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
运行病历检查标准(见附件五)
7、归档病历评审规定
每季度抽查各专科归档病历,平均每位医师最少一份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。
各科室甲级病案率必须≥90%,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评。
经专家评审,发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处,由医院病案管理委员会作最后裁决。
丙级病案每份扣相关科室200元。
8、分级、交叉评审规定
外科.妇产科科室间病历质控小组采取交叉评审,内科.儿科科室间病历质控小组采取交叉评审。
院病历质控小组将抽查已质控病历各二份(内.儿.外.妇科),对质控准确率低于90%质控人员,给予一定金额的处罚。
医务科将对参加病历质控人员给予每人每次20元补助。
9、优秀病历评选规定
每年进行二次(运行病历.出院归档病历)全院优秀病历评选。
①评选程序:
运行病历按每周运行病历质量检查表统计结果进行评选(内儿科.外妇科各选三名),经院病案管理委员会最终评定进行奖励。
归档病历按每季度抽查各专科归档病历医师病历评分情况(内儿科.外妇科各选三名),经院病案管理委员会最终评定进行奖励
②优秀病案评审标准(见附件三)。
③奖励:
按一、二、三等奖分别给予奖励500.300.200元。
三、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求保存住院病案15年。
急诊死亡患者门诊病历保存5年。
2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外),与病区护士长进行病历交接,详细检查核对,对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。
科室应及时修改待查,逾期不送者按延期病历处理。
3、月末出院所有病历必须于次月5号之前归档病案室,超过期限每份病历扣科室20元,次月10号逾期每日每份加扣10元。
4、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者,按上述第三条规定对病案管理人员进行相应处罚。
5、病案管理人员负责检查入库病案质量,入库病案发现缺页缺项,病案不完整,如:
首页医疗信息未填写,整页缺失,无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等,每份扣相应病案整理人员20元。
6、丢失病历每份扣相关责任人200元。
如在检查中发现入库病案为丙级,经医院病案管理委员会认定责任后,扣相关科室和人员(包括病案管理人员)200元。
7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人未经授权不得擅自查阅患者的病历资料。
经病历管理人员审查同意后方可查阅,阅后应当立即归还,同时病历管理人员应做好病历使用登记。
8、现住院病历或尚未送病案室的已完成或未入档住院病历未经医务科批准,任何人不得私自带离病区或复印,如确因医疗活动或复印等需要带离病区时,必须经医务科批准,且由指定的专门人员负责携带、保管和归还,并做好记录。
9、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请:
①患者本人或其代理人;
②死亡患者近亲属或其代理人;
③保险机构。
10、病案室负责受理复印入档病历资料的申请。
受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
①申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
②申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
③申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
④申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
⑤申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;
患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
11、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,需在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、经医务科批准后办理。
12、可以为申请人复印的病历资料包括:
门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
13、病历资料复印费用由复印申请人承担。
14、病历资料复印时必须由病案室工作人员亲自操作,不能带离病案室,复印时病历资料不能拆开装订线、保持病历资料的完整性。
复印病历后,经办人核对无误,加盖病案室公章(每页盖章),并签名。
大冶市第二人民医院
2010.12.01
附件一病案质量单项否决十六条
1、首页医疗信息未填写。
2、无入院住院病历记录。
3、无首次病程记录;
4、无三级查房记录。
5、无手术记录、术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术)。
6、疑难、危重、死亡病例无讨论;
危重、死亡病例无抢救记录。
7、无出院记录或死亡记录。
8、规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。
9、无特殊检查(治疗)、手术同意书或无患者(或近亲属)签字的。
10、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
11、无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
12、缺页缺项致病历不完整。
13、明显涂改。
14、摹仿或代替他人签字。
15、诊疗方案无上级医师签字。
16、手术方案无上级医师签字。
17、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
附件二13项核心制度
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、分级护理制度
4、疑难病例讨论制度
5、会诊制度
6、危重患者抢救制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、查对制度
10、病历书写基本规范与管理制度
11、交接班制度
12、技术准入制度
13、手术分级管理制度
附件三优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整,签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别诊断资料,记录重点突出、层次清楚。
(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细,专科检查记录完整。
(5)实验室检查、器械检查齐全。
(6)入院3日内明确诊断,主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,科主任.副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案,并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。
6、医患沟通记录完善。
7、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
8、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。
附件四大冶市第二人民医院门诊病历及处方检查表检查日期
病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2.主诉:
主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。
与主诉相符
4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5.进行有关常规检查,
申请单书写规范。
6.有具体诊断及处理措施
7.病历、申请单医师签名
8.第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院
处方检查内容
1.眉栏填写完整
2.医师签全名,并有专用签章涂改后必须盖章并要签日期
3处方二行全量书写用法
4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。
5.药品剂量、单位正确、清楚;
数量、用法及配伍合理。
6.抗菌药物临床应用及开具权限符合
7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理
8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合;
药品间无配伍禁忌;
9.处方品种(十种)量(慢性病7天)急诊(3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定
10.处方后记审核、调配药技人员的签名,双人签名
11.需进行皮试的必须注明,处方后的空白处划斜线
附件五科室大冶市第二人民医院运行病历质量检查表年月日
姓名
病床号
住院号
检查内容医师
1.医嘱正确、规范
有执业医师签字
2.治疗正确、及时、合理
抗生素有使用指征
3.首次病程录8小时内完成
有诊断.鉴别诊断分析
有诊疗计划及处理记录
4.主诉准确、完整
能吻合第一诊断
5.病史完整规范
能反映疾病发展变化过程
有诊断.鉴别诊断资料
有入院前诊疗情况
6.体格检查项目齐全
阳件及有关阴性体征无遗漏
有专科检查情况(手术科室)
7.诊断规范、完整
修正诊断及时.签名及时
8.24小时内完成病历书写
48小时有上级医师杳房记录审签
9.病程记录及时.有分析意见
疑难、危重病人有讨论意见
病危病人抢救记录
会诊病人有会诊意见、执行记录
10.有术前记录.小结/讨论记录
手术记录/委托书/同意书
麻醉记录单.麻醉记录齐全
有术后医师杳房记录.术后医嘱
11.诊疗操作当日有记录
各项记录有医师签字
12.组织切除有病理报告
辅助检查报告粘贴规范
13.有医患沟通记录
14.有传染病报告记录
15.其它
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