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在就医过程中,借助政府力量,搭建完善的联合办公平台,强化对过度医疗行为的监控和干预,并为客户提供诊疗绿色通道等服务。
在赔付核查阶段,全面细致审核医疗费用支出,剔除不合理成份;
认真调查核实疑难案件,控制道德风险和超额赔付。
“三位一体”医疗风险控制机制的建立,防止了过度医疗行为和不合理医疗费用的过快上涨,有效控制了医疗风险。
“十二五”期间,是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要时期,也是我国实现全面建设小康社会奋斗目标承上启下的关键时期。
《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,有效提高重特大疾病保障水平”。
国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部委正式印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,该意见在政策层面明确了建立城乡居民大病保险制度和商业保险机构承办的原则。
下一步,我们希望充分发挥在大病保险业务方面前期探索的实践经验和专业技术优势,全力协助___市(县、区)政府开展城乡居民大病保险工作。
基于我们的经验和对___市(县、区)城乡居民基本医疗保险相关情况的了解,我们特别设计了建议方案供您参考。
感谢您在百忙之中阅读有关资料,请随时与我们联系,我们愿随时与您进行下一步商谈。
顺祝健康!
中国*保险公司
XX分公司总经理:
XXX(签名)
中国*成立于2005年4月8日,系国内第一家国有专业健康保险公司,是中国人民保险集团公司(PICC)旗下重要的专业子公司,是我国首家获得批准从事“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”的保险机构。
温家宝总理对建立中国*作出亲笔批示:
“坚持高标准、高起点,精心组建,规范运作,结合实际学习借鉴国外成功经验,务必办好。
”
历史蕴含价值,光荣成就未来。
中国人民保险集团公司是国内经营历史最悠久的保险企业,其前身为1949年10月成立的中国人民保险公司。
作为一家国有骨干保险企业,中国*历经60多年开创发展,始终以“人民保险、服务人民”为己任,倾情服务社会,造就了中国保险业最具影响力的市场品牌—PICC。
站在新的历史起点,中国*正在朝着综合性、多元化的国际保险(金融)集团快速迈进。
肩负着国务院领导的重托,中国*秉承“人民保险,服务人民”的光荣传统,率先提出“健康保险+健康管理”的专业化经营理念,致力于为人民群众提供健康保障和健康管理服务。
经过七年多的创新发展,公司已经形成了覆盖全国的服务网络,建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”全流程医疗风险管控机制,构建了以“诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊”为核心服务项目的专业化健康管理服务体系,在专业健康保险市场中占比达96%以上,确立了市场引领者地位。
我们相信:
在协助构建全方位、多层次医疗保障体系的进程中,*,将成为各级政府的第一选择!
中国*经过七年多的不断发展壮大,截至目前,已累计承接政府委托业务1361项,覆盖24个省、自治区、直辖市的126个地市,承保人群近2亿人次,风险保额约22.95万亿元,涉及城镇职工大病保险、城镇居民基本医疗及大病保险、新型农村合作医疗及大病保险、城乡医疗救助、公务员补充医疗、工伤补充等领域,均取得了显著的成效。
*承保的重大项目有:
广东省湛江市城乡居民大额医疗保险项目637万人
辽宁省沈阳市城镇居民大额+城镇职工大额医疗保险项目280万人
辽宁省锦州市城镇职工大额医疗保险项目42万人
云南省昆明市城镇职工大额医疗保险项目95万人
云南省省直城镇职工大额医疗保险项目23万人
福建省福州市城镇职工大额医疗保险项目87万人
山东省青岛市城镇职工大额医疗保险项目180万人
浙江省台州市城镇职工大额医疗保险项目40万人
浙江省温州市城镇职工大额医疗保险项目44万人
浙江省杭州建德城乡居民基本医疗保险项目32万人
河北省秦皇岛市城镇居民大额+城镇职工大额医疗保险项目32万人
江苏省太仓市城镇职工及城镇居民大病保险项目52万人
为了更好地协助 市政府开展城乡居民大病保险工作,基于我们在政府委托业务方面的管理服务经验,结合 市的实际,对 市城乡居民医疗保障现状做一个简要分析。
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。
开展这项工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;
是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;
是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;
是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
一、XX市(区、县)城乡居民医疗保障取得的成效
XX市(区、县)政府自XXXX年开办城乡居民医疗保险(城镇居民医保和新农合)。
截止目前,我市(区、县)城乡居民基本医疗保险制度在全市(区、县)已经基本上实现了全覆盖。
全市(区、县)共计筹集资金XXX万元,受保障的群众已达XXX万人,城乡居民基本医疗保险累计补偿XXX万人次,资金累计支出XXX万元。
城乡基本医疗保险工作取得了明显的成效,受到广大人民群众的充分认可和高度赞扬。
二、工作面临的困难和挑战
目前,城乡居民基本医疗保险的参保率逐年上升,处于全面建设的新阶段,但在开办城乡居民基本医疗保险取得很大成绩的同时,也面临一些困难和挑战。
(一)基本医疗保障水平较低
随着全民医保体系的初步建立,人民群众“病有所医”有了基本的保障,由于城乡居民的筹资和保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍比较强烈。
目前我国城乡居民基本医保住院费用实际补偿比例不到50%,特别是少数大病患者,实际报销还低于平均水平,因病返贫、因病致贫的问题仍比较突出。
(二)医保基金持续结余
说明:
按当地基金实际收支情况,分析居民基本医保和新农合历年结余情况。
(三)经办机构服务压力较大
随着城乡一体化医疗保障进程加快,基本医保参保人群覆盖面日益扩大,使得经办机构需要将大量的时间、人力、物力等方面投入到经办管理服务的繁杂事务性工作当中,难以集中精力履行其在医保决策、管理和监督方面的职责,如果按照传统模式由政府部门承担相应管理服务,将导致政府部门在机构铺设、人员编制、行政管理等方面的压力持续加大。
(四)医疗行为管控难度持续增加
1..股个农村合作医疗1.1111医疗服务行为不规范,定点医疗机构容易出现大处方、大检查、药物滥用等过度医疗行为,参保人也会出现过度需求治疗的情况,造成医保基金支出压力增大。
2.医疗道德风险,挂床住院、小病大养、一卡多用等医疗违规现象仍存在,医疗行为事中管控压力仍然较大。
三、中国*承办城乡居民大病保险主要优势
(一)国内首家国有专业健康保险公司
中国*是中国人民保险集团股份有限公司下属的专业健康保险子公司,也是国内首家专业健康保险公司,主要业务经营范围为“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”。
(二)开业以来获得了良好的市场信誉
通过几年来的不断探索,*在服务民生健康保障、探索健康保险专业化经营、推动社会管理创新等方面取得的成效得到了社会的广泛认可,相继荣获“保险管理科学创新奖”、“年度最具社会责任奖”、“年度最佳专业保险公司”、“中国(行业)十大创新品牌奖”、“保险公司典范奖”等35项荣誉。
中央电视台“新闻联播”、“焦点访谈”、“中国财经报道”等栏目分别以专题形式深度报道了“湛江模式”的相关情况,《人民日报》、《经济日报》等先后报道了公司以“湛江模式”为代表的、具有广泛社会影响的一系列参与国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障的典型经验和做法。
国务院总理温家宝同志在“湛江模式”的报告上批示:
“湛江的做法和经验值得重视,‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实践,而且是拓展管理民主的有益探索,从这点来说,湛江的做法和经验可供医疗、卫生、教育等部门参考”。
李克强副总理做出批示:
“请尤权、井泉同志阅转医改领导小组有关部门阅。
保险业提高参与全民医保程度有多重意义,是推进医改的重要方面。
要认真总结近年来探索的经验,推广利用基本医保基金购买大病保险的做法,以放大保障程度,合理有效提高保障水平。
此事请医改办会同有关部门提出意见和方案”。
(三)公司具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力
中国*设有省级分公司25家,地市级分支机构101家,互动部131个,公司定点医疗机构达1250家,与*财险和*寿险已经达成全面合作,服务网络遍布全国各地。
在专业化管理和经营过程中,经过不断实践探索,搭建了运行稳定、便捷高效的运营管理平台,实现了数据资源集中共享;
开发了保障特点突出、专业特色鲜明、种类齐全的健康保险产品体系,初步建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制;
形成了以“湛江模式”为典型样本的“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式。
(四)公司拥有一支高素质的管理队伍
经过几年来的发展,中国*拥有了一支专业化的业务管理队伍,其中:
联合办公人员1140人,专职核保人员271人,80%以上人员具有大学本科以上学历,50%以上人员具有医学、药学及护理等专业背景,为公司健康险风险管理和客户服务提供了强有力的人力保障,在对医疗机构医疗服务监督和医疗费用管控等方面发挥了重要的作用。
(五)公司具有较强的后援服务支持能力
中国*借鉴国内外人身保险公司的先进管理经验,采取了集约人力和物力资源,建立大集中的后援业务处理模式,制定了完备的管理制度,同时联合国内知名软件公司开发了具有专业健康险特色的核心业务系统及拥有独立知识产权的“社保通”和“医保通”系统,公司具备较强的后援服务支持能力。
(六)公司能够实现大病保险业务的单独核算管理
中国*按照《健康保险管理办法》和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的有关要求,建立了严格的健康险财务管理制度,可以实现大病保险财务列支和会计核算的单独管理,可以准确反映大病保险的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等详细信息。
第五部分合作方案
根据 市城乡居民基本医疗保险现状,我们提出以下方案(包括保险方案和管理服务方案),供您参考。
一、投保人、保险人与被保险人
1.投保人为 市XX局,负责为参加 市城乡居民基本医疗保险的参保人员,统一向中国*保险股份有限公司 分公司投保城乡居民大病保险,并负责划拨保险费、投保及理赔申请等与本保险相关的手续。
2、保险人为中国*保险公司 分公司,负责承保城乡居民大病保险,并履行保险责任。
3、被保险人为参加 市城乡居民基本医疗保险(城镇居民医保和新农合)的人员,被保险人通过投保人统一向保险人投保,享受城乡居民大病保险待遇。
二、保险费
从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;
结余不足或没有结余的地区,可在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源(根据当地实际情况调整)。
三、承保方案
1.大病费用补偿型
保险期间内参保人员因疾病在定点医疗机构住院或因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗所发生的,符合城乡居民基本医疗保险政策规定的,超过当地城乡医保最高支付限额的医疗费用,我公司按约定比例进行分段赔付。
保险期间内,每个被保险人公司累计最高赔付X万元。
此方案优点:
可以和基本医疗政策紧密衔接,保持政策的连贯性。
此方案不足:
如各地最高支付限额不一致的情况下会出现不同的收费标准,难以实现地区统一标准,给省(市)级统筹带来一定困难。
2.个人自负费用型
保险期间内参保人员因疾病在定点医疗机构住院或因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗所发生的,符合城乡居民基本医疗保险政策规定的,在城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的部分(个人负担是指在城乡居民基本医疗保险结报范围内的政策性自负医疗费用),并超过当地(省或市)统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入的(也可以根据筹资金额另行确定),我公司按照约定比例进行分段赔付,保险期间内,每个被保险人公司累计最高赔付X万元。
可以避免各地政策差异带来合作方案的差异性,便于省(市)级统筹,进一步提高公平性;
符合《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》的精神,解决部分人因病致贫、因病返贫的问题。
3.重特大疾病保障型
保险期间内参保人员因患重特大疾病(根据政府相关部门确定的疾病种类)在定点医疗机构治疗所发生的,符合城乡居民基本医疗保险政策规定的,在城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的部分(个人负担是指城乡居民基本医疗保险结报范围内的政策性自负医疗费用),并超过当地(省或市)统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入的(也可以根据筹资金额另行确定),我公司按照约定比例进行分段赔付,保险期间内,每个被保险人公司累计最高赔付X万元。
对患重特大疾病的患病人群有针对性的补偿,符合《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》中,各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险的精神。
此方案不足:
(1)重特大疾病的确定未有统一标准。
(2)对于因非重特大疾病发生高额医疗费用的人群会缺失一定的公平性。
4.综合保障型(个人自负+重特大疾病)
保险期间内参保人员因疾病在定点医疗机构住院或因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗所发生的,符合城乡居民基本医疗保险政策规定的,在城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的部分(个人负担是指城乡居民基本医疗保险结报范围内的政策性自负医疗费用),并超过当地(省或市)统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入的(也可以根据筹资金额另行确定),我公司按照约定比例进行分段赔付,保险期间内,每个被保险人公司累计最高赔付X万元。
若此人群符合重特大疾病(根据政府相关部门确定的疾病种类)范畴的,保险公司在上述医疗费用补偿的基础上,另行支付X元保险金。
在解决高额医疗费用的基础上针对重特大疾病进行二次补偿。
五、投保流程
1.投保人填写投保单(需加盖公章);
2.投保人提供被保险人名册;
3.投保人和保险人双方对被保险人人数、累计须缴纳的保费金额进行确认;
4.投保人缴纳保险费;
5.核保通过后,保险人向投保人签发保险单并出具保险费发票。
六、项目服务与管理
双方采用联合办公的形式开展城乡居民大病保险的经办管理与服务工作,由保险公司派驻专人协助,并提供必要的办公设施。
根据XX市城乡居民基本医疗保险的基本情况,基金支出结构、结算流程、风险管理、保障服务等要求,拟定下列服务管理举措。
1.建立专业保险管理服务团队
(1)配置医疗驻点管理队伍。
根据X市城乡居民医保基金支出的结构、医疗机构分布、参保人报销便利等情况,在辖区服务量大的重点医疗机构和农医办网点,配置服务和风险管理人员,在现场进行政策宣传和咨询服务,加强医疗现场监督和巡查。
(2)建立医疗审核、监督和服务队伍,对医疗机构产生的医疗费用进行实时监督,及时发出预警,及时制定干预措施,对就诊结束的费用审核结算报销。
(3)建立医疗巡查队伍,对基金支出情况、预警情况,对医疗机构和参保人就医行为进行现场检查、抽查、不定期巡查,对转诊就医进行跟踪管理。
2.建立专业的风险管控和服务机制
(1)网络监督预警机制:
通过联合办公平台,对参保人产生的医疗费用发生进行实时监督预警,对医疗机构的医疗行为进行监督,以便及时检查干预。
(2)医疗巡查监督机制:
通过医院驻点人员、流动巡查人员对医疗行为进行现场监督核查,规范医疗服务行为,减少不合理费用产生。
(3)审核结算核查机制:
对医疗机构已结算费用进行审核、病历抽查、就医情况核查,保障基金支付的安全和准确。
(4)转诊管理跟踪机制:
对医院转诊进行管理,减少不必要的转诊,通过公司网络资源,对转诊参保人治疗进行跟踪。
(5)异地核查及跟踪机制:
利用公司分布广泛的机构网络平台以及医疗巡查队伍,委托公司对大病保险异地诊疗进行查勘。
(6)宣传服务考核机制:
医疗管理服务团队借助医院驻点、医保服务网点对医保政策进行积极宣传,做好咨询和报销受理工作,建立服务满意度和报销时效考核机制,做好参保人的服务,减轻政府负担。
3.开展健康管理服务
保险公司利用自身的专业优势和人才优势,组织健康知识系列讲座;
不定期邀请签约专家和学者,开展“居民健康大讲堂”活动,以丰富多彩的形式推广健康知识和健康理念,引导参保人合理就医。
本建议书所设计的保险方案,是我们根据目前了解到的情况,提出的初步建议,仅供您参考。
如您有任何需要,我们愿意随时与您沟通。
最终承保方案以双方签定的协议为准。
此外需要强调的是,由于保险商品所提供的是预期的赔偿保障,其价值体现在保险人的资信实力、服务水平和管理经验等方面。
作为国内第一家专业健康险公司,我们将实现“心系人民、健康中国”的企业使命,认真履行我们的服务承诺,真诚回报您对我们的信任。
愿中国*成为您可信赖的第一选择!
此致
敬礼
XXX分(支)公司
年月日
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