红细胞检查讲义医学检验职称考试必备Word文档下载推荐.docx

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在正常情况下，99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb，1%呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白，只有Fe2+状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。

　　2.血红蛋白的合成

　　血红蛋白的合成受激素的调节，一类是红细胞生成素，可促进δ-氨基-γ酮戊酸生成和铁的利用，从而促进血红素、Hb的合成；

二类是雄激素，睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮，能促进δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、红细胞生成素的生成。

合成过多时，血红素自发氧化为高铁血红素，高铁血红素能直接抑制δ-氨基-γ酮戊酸合成酶，阻止δ-氨基-γ酮戊酸合成酶生成，以减少血红素合成。

　　在人体生长各期，Hb种类与比例不同。

在胚胎发育早期，约妊娠第5周，ζ与ε基因表达于卵黄囊的成红细胞中，形成个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白：

ζ2ε2（HbGowerⅠ）；

妊娠第6周，成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏，ζ表达水平显著减低，α和γ基因开始表达，形成HbGowerⅠ（ζ2ε2）、HbGowerⅡ（α2ε2）、HbPortland（ζ2ε2）和HbF（α2γ2）等胚胎期血红蛋白；

妊娠第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，β链开始合成，形成HbA（α2β2）；

妊娠第36周，β链合成迅速增加，γ链合成速率减低；

刚出生时，β链与γ链合成量大致相等；

出生后3个月，β链合成继续增加，γ链合成迅速减低，HbA逐步占Hb总量95%以上，而HbF逐步降至1%以下。

δ链开始合成时间不很清楚，出生后HbA2（α2δ2）占Hb总量的2%～3%。

　　3.血红蛋白的代谢

　　血红蛋白降解产物为珠蛋白和血红素。

珠蛋白由蛋白酶、肽酶分解为氨基酸，进入氨基酸代谢，可再参与蛋白质、多肽合成或转变成其他含氮物质；

血红素中铁由单核-吞噬细胞系统处理，与运铁蛋白结合进入铁代谢库，珠蛋白经一系列蛋白酶和肽酶作用分解为内源性氨基酸，与外源性氨基酸混在一起，进入氨基酸代谢，再参与合成蛋白质、多肽、其他含氮物。

第二节　红细胞计数

（1）检测原理

（2）方法学评价

　　（3）质量控制

　　（4）参考值

　　（5）临床意义

　　（6）操作方法

　　一、检测原理（基础知识，专业知识，掌握）

　　1.手工显微镜法：

用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。

　　2.血液分析仪法：

用电阻抗和（或）光散射原理。

　　二、方法学评价（专业知识，专业实践能力）

是传统方法，不需要特殊设备，但操作复杂、费时。

但可作为：

①对照核实仪器法白细胞减少或血小板减少的情况；

②受小红细胞干扰的血小板计数结果的校正。

是常用方法，比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则大于11%），且操作简便、快速。

当白细胞数量明显增高时，会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。

　　三、质量控制（专业知识，专业实践能力）

　　1.手工法：

误差原因为：

①样本：

血液发生凝固；

②操作：

稀释、充池、计数不规范；

③器材：

微量吸管、计数板不标准；

④固有误差（计数域误差）。

（1）标本：

血液发生凝固，使细胞计数减少或分布不均。

（2）操作：

稀释、充池、计数不规范。

　　（3）器材：

微量吸管、计数板不标准。

　　（4）固有误差（计数域误差）：

估计细胞计数的95%可信限和变异系数。

　　2.仪器法：

仪器应严格按规程操作，并定期进行室内和室间质控。

　　四、参考值（相关专业知识，专业实践能力）

　　1.参考值：

成年男性（4～5.5）×

1012／L；

成年女性（3.5～5.0）×

新生儿（6.O～7.0）×

1012／L。

　　2.医学决定水平：

高于6.8×

1012／L，应采取治疗措施；

低于3.5×

1012／L，为诊断贫血界限，应寻找病因；

低于1.5×

1012／L应考虑输血。

　　五、临床意义（相关专业知识,专业实践能力，掌握）

　　1.生理性变化

（1）年龄与性别的差异：

新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%。

男性在6～7岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，25～30岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。

　　女性也随年龄增大而逐渐上升，13～15岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，21～35岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。

红细胞计数男女在15～40岁期间差别明显，主要是男性雄性激素水平较高，其中睾丸酮有促进红细胞造血的作用。

（2）精神因素：

感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。

　　（3）剧烈体力运动和劳动：

安静时全身每分钟耗氧0.3～0.4L，运动时可达2～2.5L，最高可达4～4.5L，因需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。

　　（4）气压减低：

高山地区居民和登山运动员因大气稀薄、氧分压低，在缺氧刺激下，红细胞代偿性增生，骨髓产生更多红细胞，导致红细胞增高。

高海拔人群约增加14%。

　　（5）妊娠和老人：

妊娠中、后期，为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少，妊娠约减少16%。

老年人因造血功能明显减退，导致红细胞减少。

　　2.红细胞和血红蛋白量减少

　　见于临床上各种原因的贫血。

通过红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容测定可诊断贫血，明确贫血程度。

贫血原因分析应结合体检和进一步检查。

按病因将贫血分成：

（1）造血原料不足

　　（A）缺铁，铁是制造血红蛋白的原料，铁供应或吸收不足，原料不足使铁重新利用率减少、血红蛋白合成量减少。

　　（B）铁失利用，例如，如铁粒幼细胞贫血（红细胞小、中心淡染区扩大、血清铁和贮存铁增加、幼稚细胞核周有铁颗粒）或先天性或后天性红细胞酶缺陷者铁不能被利用、堆积在细胞内外，使发育中细胞的功能障碍，红细胞过早死亡所致。

再如，某些药物，如异烟肼、硫唑嘌呤等。

继发于某些疾病，如类风湿性关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。

（2）骨髓造血功能减退

　　骨髓造血机制破坏，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化骨髓增生异常综合症；

骨髓被肿瘤细胞侵占，如白血病、骨髓瘤、骨转移癌等。

以及某些药物，如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰等可抑制骨髓造血功能；

物理因素，如X线、钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能；

继发于其他疾病对骨髓的抑制，如慢性肾功能衰竭（因尿素、肌酐、酚、吲哚等物质潴留使骨髓造血功能受影响）。

　　（3）急性、慢性红细胞丢失过多

　　各种原因出血，如月经过多、消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。

　　（4）红细胞破坏过多（红细胞寿命缩短）

　　各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。

　　3.红细胞增多

（1）原发性红细胞增多

　　这是一种骨髓异常增生的疾病。

　　如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。

真性红细胞增多症是一种原因不明红系细胞异常增殖性疾病，红细胞计数在（7～10）×

1012／L，发生于40～70岁年龄组，其外周血红细胞明显增多、白细胞和血小板增高、有时伴慢性粒细胞性白血病。

（2）继发性红细胞增多

　　实际上是骨髓对缺氧的一种代偿或者是对骨髓的刺激。

　　①心血管病：

各种先天性心血管疾病，如房室间隔缺损、法洛四联症。

②肺部疾病：

肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少。

③异常血红蛋白病。

④肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关。

⑤某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。

　　（3）相对性红细胞增多

　　是由于血液浓缩所致。

　　如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等引起血液浓缩、血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多。

　　六、操作方法（专业知识，专业实践能力）

　　看下面2个图。

　　血细胞计数板（改良牛鲍计数板）：

用优质厚玻璃制成。

每块计数板由H形凹槽分为2个同样的计数池。

计数池两侧各有一条支持柱，将特制的专用盖玻片覆盖其上，形成高0.10mm的计数池。

计数池内划有长、宽各3.0mm的方格，分为9个大格，每个大格面积为1.0mm2，容积为0.1mm3（μl）。

图2　计数盘结构

　　中央大方格用双线分成25个中方格，位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域，每个中方格用单线分为16个小方格。

四角的4个大方格是白细胞计数区域，用单线划分为16个中方格。

　　根据1941年国际标准局（NBS）规定，大方格每边长度允许误差为±

1%，即1±

0.01mm，盖玻片与计数池间隙深度允许误差为±

2%，即0.1±

0.002mm。

　　2.盖玻片：

是专用的玻璃盖片，要求表面平整光滑，两面平整度在0.002mm以内，盖玻片规格是24mm×

20mm×

0.6mm。

　　3.微量吸管：

为一次性定量（10或20μl）毛细玻璃管采血，使用前须经水银称重法校正（误差应<

±

1%）。

使用后，应经2g／L过氧乙酸消毒2小时，然后依次用蒸馏水冲洗、95%乙醇脱水、乙醚干燥。

　　4.红细胞计数操作和注意事项

（1）计数和计算：

在2ml红细胞稀释液中加血10μl，混匀后，充入计数池，静置3～5min后，在高倍镜下，计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数。

计数时需遵循一定方向逐格进行，以免重复或遗漏，对压线细胞采用数左不数右、数上不数下的原则。

　　计算公式为：

　　红细胞/L=N×

25/5×

10×

106×

200=N×

1010=N/100×

1012。

　　N表示5个中方格内数得红细胞数

　　×

25/5：

由5个中方格红细胞数，换算为一个大方格红细胞数

10：

由一个大方格红细胞数，换算为1μl稀释血液内红细胞数

106：

1L=106μl

200：

为血液稀释倍数

（2）清洁：

应保证计数板和盖玻片清洁。

操作时，勿接触计数板表面，以防污染。

使用后，依次用95%乙醇、蒸馏水棉球、清洁绸布擦净。

　　（3）充池：

需一次完成充池，如充池过少、过多或有气泡、继续充液，应重新操作，充池后不能移动盖玻片。

红细胞在计数池中若分布不均，每个中方格间相差超过20个应重新充池，两次红细胞计数相差不得超过5%。

　　（4）计数板：

改良计数板每年要鉴定1次，以免影响计数结果的准确性。

　　（5）白细胞影响：

通常白细胞总数较少，仅相当于红细胞的1／500～1／1000，对结果影响很小，可以忽略不计。

但白细胞过高者（WBC>

100×

109／L），红细胞计数结果应进行校正。

　　方法有两种：

一是直接将患者红细胞数减去白细胞数，二是在高倍镜下观察勿将白细胞计入，白细胞体积常比红细胞略大，中央无凹陷，细胞核隐约可见，无黄绿色折光。

　　（6）红细胞稀释液：

传统稀释液（Hayem液）由NaCl（氯化钠，调节渗透压）、Na2S04·

10H2O（结晶硫酸钠，提高比密防止细胞粘连）、HgCl2。

（氯化高汞，防腐）和蒸馏水组成。

枸橼酸钠稀释液由枸橼酸钠（抗凝和维持渗透压）、甲醛（防腐和固定红细胞）、氯化钠（调节渗透压）和蒸馏水组成。

普通生理盐水或加1%甲醛生理盐水。

第三节　血红蛋白测定

　　（6）氰化高铁血红蛋白测定法操作

　　一、检测原理

　　1.氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法

　　血液中除硫化血红蛋白（SHb）外的各种Hb（如氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白（Hi）或其他衍生物）均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物——氰化高铁血红蛋白，其在540nm处有一吸收峰，用分光光度计测定该处的吸光度，经换算即可得到每升血液中的血红蛋白浓度，或通过制备的标准曲线查得血红蛋白浓度。

　　2.十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS）测定法

　　血液中除SHb外的各种Hb均可与低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物，用分光光度计测定波峰538nm处吸光度，经换算可得到每升血液中的血红蛋白浓度。

　　二、方法学评价

　　Hb测定方法大致分为：

①根据Hb分子组成测Hb（全血铁法）；

②根据血液物理特性测Hb（比密法、折射仪法）；

③根据Hb与O2可逆性结合的特性测Hb（血气分析法），④根据Hb衍生物光谱特征定量测Hb（比色法）。

　　1.氰化高铁血红蛋白法（HiCN）：

1966年被ICSH推荐为参考方法。

该法操作简单、显色快、结果稳定可靠、读取吸光度后可直接定值等优点。

其致命的弱点是氰化钾（KCN）试剂有剧毒，使用管理不当可造成公害。

　　2.十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法（SDS）：

该法操作简单、呈色稳定、准确性和精确性符合要求、无公害等优点。

但由于摩尔消光系数尚未最后确认，不能直接用吸光度计算Hb浓度，而且SDS试剂本身质量差异较大会影响检测结果。

　　3.叠氮高铁血红蛋白（HiN3）法：

该法优点与HiCN测定法相似、最大吸收峰在542nm、显色快、结果稳定、试剂毒性仅为HiCN测定法的1／7，但仍存在公害问题。

　　4.碱羟血红蛋白（AHD575）测定法：

该法试剂简单、呈色稳定、无公害、吸收峰在575nm、可用氯化血红素作为标准品。

但仪器多采用540nm左右滤光板，限制了此法使用。

　　5.溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法：

该法试剂溶血性强又不破坏白细胞，适用于仪器上自动检测Hb和白细胞。

缺点是测定结果的准确度和精密度不佳。

　　6.沙利（Sahli）酸化血红蛋白法：

该法简单易行，但重复性差、误差较大，已被列为县以上医院淘汰的实验项目。

　　7.血细胞分析仪：

优点是操作简单、快速、同时可获得多项红细胞参数，血红蛋白测定原理与手工法相似，但由于各型仪器使用溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。

仪器须经HiCN标准液校正后才能使用。

仪器法测定精度（CV）约为1%。

　　三、质量控制

　　1.样本：

异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数超过30×

109／L、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。

　　2.采血部位：

部位不同，结果不同，静脉血比毛细血管血低（10～15）%。

　　3.结果分析：

测定值假性增高的原因是稀释倍数不准、红细胞溶解不当、血浆中脂质或蛋白质量增加。

　　4.HiCN参考液：

是制备标准曲线、计算K值、校准仪器和其他测定方法的重要物质。

ICSH公布了制备方法和规格，我国HiCN部级参考品质量标准为：

（1）图形扫描波峰540士1nm，波谷504～502nm。

（2）Aλ540nm／Aλ504nm=1.590～1.630。

　　（3）Aλ750nm≤0.002。

　　（4）无菌试验：

普通培养和厌氧培养阴性。

　　（5）精密度：

随机抽样10支测定，CV≤0.5%。

　　（6）准确度：

以WHOHiCN参考品为标准进行测定，测定值与标示值之差≤±

O.5%。

　　（7）稳定性：

3年内不变质，测定值不变。

　　（8）分装于棕色安瓿内，每支不少于10ml。

　　（9）标签应写明产品名称、批号、含量、有效期、生产日期、贮存法等。

　　5.质控物

（1）ACD抗凝全血：

4℃可保存3～5周，用于RBC、Hb和WBC质控。

（2）进口全血质控物：

用于多参数血细胞分析仪RBC、Hb和WBC质控。

　　（3）醛化半固定红细胞：

4℃可保存50～60d，用于RBC、Hb质控。

　　（4）溶血液：

用于Hb质控。

　　（5）冻干全血：

可长期保存，用于Hb质控。

　　四、参考值

　　　　　　成年男性　　　　　　成年女性　　　　　　新生儿

　　RBC（4.0-5.5）×

1012/L（3.5-5.0）×

1012/L（6.0-7.0）×

1012/L

　　Hb　　　120-170g/L　　　　　　110-150g/L　　　170-200g/L

　　HCT　　　0.47±

0.04　　　　　　0.42±

0.05

　　老年（70岁以上）：

男性94.2～122.2g／L；

女性86.5～111.8g／L。

　　五、临床意义

（1）年龄：

随年龄增长，Hb可增高或减低，和红细胞变化相似。

（2）时间：

红细胞和血红蛋白量有天内波动，上午7时达高峰，随后下降。

　　2.病理性变化

　　血红蛋白测定临床意义和红细胞计数相似，但在贫血程度的判断上优于红细胞计数。

需注意的是：

（1）某些疾病，血红蛋白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量。

如大量失血时，在补充液体前，虽循环血容量缩小，但血液浓度很少变化，从血红蛋白浓度来看，很难反映出存在贫血。

如水潴留时，血浆容量增大，即使红细胞容量正常，但血液浓度减低，从血红蛋白浓度来看，已存在贫血，反之，失水时，血浆容量缩小，即使血液浓度增高，但红细胞容量减少，从血红蛋白浓度来看，贫血不明显。

（2）发生大细胞性贫血或小细胞低色素贫血时，红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。

大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高，小细胞低色素贫血的血红蛋白减低，但红细胞计数可正常。

　　六、HiCN法操作注意事项

　　1.测定：

在5mlHiCN转化液中，加血20μl，充分混合，静置5min后，在波长540nm处，光径（比色杯内径）1cm，HiCN转化液或蒸馏水调零，测定吸光度（A）。

　　2.计算：

（1）直接按公式计算：

　　A是在540nm处HiCN的吸光度

　　64458mg是Hb分子量

　　1000是将毫克转换为克

　　251血液稀释倍数

（2）绘制标准曲线：

　　采用HiCN参考液（50g/L、100g/L、150g/L、200g/L），在分光光度计上，波长540nm处，测定各种参考液的吸光度，以参考液血红蛋白含量为横坐标，吸光度为纵坐标，绘制标准曲线，或求出换算常数K（K=SHb/SA）。

根据样本吸光度从曲线上查出对应的Hb，或用K值计算：

　　Hb（g/L）=K×

A。

　　3.HiCN储存：

棕色容器（在塑料容器中CN-丢失，测定结果偏低），有塞。

4℃保存数月，不能在0℃保存，试剂失效。

　　4.干扰：

WBC过高或球蛋白过高，干扰检测结果。

解决办法：

WBC过高可先离心后取上清比色；

球蛋白过高可在比色液中加入少量固体NaCl或碳酸钾，混匀后溶液澄清再比色。

　　5.氰化钾试剂处理：

废液先以水1：

1稀释，再加次氯酸钠35ml/L，充分混匀，放置15h以上，使CN-氧化成CO2和N2挥发，或水解成CO32-和NH4+，再排入下水道。

废液不能和酸性溶液混合，否则产生剧毒氰氢酸气体。

第四节　红细胞形态检查

　　一、检测原理：

显微镜观察

　　红细胞形态检查与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略推断贫血原因，对贫血诊断和鉴别诊断有很重要临床价值。

将细胞分布均匀的血涂片，进行染色（如瑞氏染色）后，根据各种细胞和成分各自的呈色特点，在显微镜下进行观察和识别。

　　血涂片观察一方面用于估计血细胞的相对数量，作为仪器质控方法之一，另一方面通过形态学识别，初步判断贫血原因。

但制片不当，常使细胞鉴别发生困难，甚至产生错误结论。

　　1.选择细胞分布均匀的区域。

　　2.注意检查顺序的完整性：

应先在低倍镜下估计细胞分布和染色情况，再用油镜观察血膜体尾交界处细胞形态，同时浏览是否存在其他异常细胞，如幼稚或有核红细胞等，有时异常成分常集中分布在血片边缘，应注意观察。

　　正常红细胞形态特点：

双凹圆盘形，大小一致，平均直径7.2

，淡粉红色，中央1/3为生理性淡染区，无异常结构。

　　1.红细胞体积大小变化

（1）小红细胞：

直径<

6μm的红细胞。

正常人偶见。

小红细胞血红蛋白合成障碍，生理性淡染区扩大，见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。

小红细胞血红蛋白充盈良好，生理性淡染区消失，见于遗传性球形细胞增多症。

（2）大红细胞：

直径>

10μm的红细胞，为未完全成熟红细胞，体积较大，因残留脱氧核糖核酸，瑞氏染色后呈多色性或嗜碱性点彩。

见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。

　　（3）巨红细胞：

15μm的红细胞，因叶酸、维生素B12缺乏使幼稚细胞内DNA合成不足，不能按时分裂，脱核后成为巨大红细胞，血涂片还可见分叶过多中性粒细胞。

见于巨幼细胞性贫血。

　　（4）红细胞大小不均：

红细胞间直径相差一倍以上，大者可达12μm，小者仅2.5／μm，