新生儿呼吸机相关肺炎.pps
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新生儿呼吸机相关肺炎南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉周晓玉南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital定义呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated(ventilator-associatedpneumonia,VAP)pneumonia,VAP):
因非肺部感染性疾病经气管插管因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气行机械通气48小时以后,或因感染行机械通气小时以后,或因感染行机械通气48小时后肺部出现新的感染(临床表现及实验室检查小时后肺部出现新的感染(临床表现及实验室检查证实),证实),属属院内感染性肺炎院内感染性肺炎(Nosocomial(Nosocomialpneumonia)pneumonia)南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎ventilator-associatedpneumonia,VAP新生儿重症监护室(新生儿重症监护室(NICU)主要的装置相关)主要的装置相关感染感染南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAPresponsibleforover50%ofinfectionsinmechanicallyventilatedpatientsAdd5-7daystohospitalstay,Occursin9%-24%ofventilatedpatientsMortalityratebetween54-71%VAP发生率发生率南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAPVAP的发生率的发生率国外国外VAP的发生率仍然的发生率仍然8%28%ICUVAP发病率显著高于其他病区。
发病率显著高于其他病区。
1992年,对年,对1417个个ICU10038例患者例患者进行大规模的调查,发现有进行大规模的调查,发现有2064(21%)发生发生ICU获得性感染,其中获得性感染,其中967(47%)例为肺炎,占医院住院肺炎的例为肺炎,占医院住院肺炎的10%回归分析示回归分析示机械通气机械通气为为ICU获得性感染重要危险因获得性感染重要危险因素素南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAP发生率发生率国内董力杰等报道国内董力杰等报道VAP的发生率为的发生率为71.1%(64/90),其中),其中3天,感染率为天,感染率为35.7%(10/28),),3天为天为87%(54/62)严纯雪等报道严纯雪等报道VAP发生率为发生率为40.56%(73/180)重庆儿童医院报道机械通气新生儿下呼吸道分泌物重庆儿童医院报道机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养,阳性率为细菌培养,阳性率为60.9%(28/46),机械通气),机械通气3天以上培养阳性率为天以上培养阳性率为100%(18/18)机械通气时间越长,发生机械通气时间越长,发生VAP机率越大机率越大南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机相关肺炎常见原因常见原因气管内插管破坏呼吸道防御屏障气管内插管破坏呼吸道防御屏障新生儿免疫功能不健全新生儿免疫功能不健全操作时污染操作时污染分泌物引流不畅分泌物引流不畅南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机相关肺炎细菌生物膜研究细菌生物膜研究生物膜是细菌在肺内定植主要形式生物膜是细菌在肺内定植主要形式形成生物膜后对抗生素有耐药屏障作用形成生物膜后对抗生素有耐药屏障作用感染持久、反复、治疗棘手感染持久、反复、治疗棘手南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机相关肺炎Kollef等在等在2002-2006年间进行的年间进行的52个中心参加的个中心参加的对成人前瞻性随机单盲对照研究,银涂层材料能减少对成人前瞻性随机单盲对照研究,银涂层材料能减少和延迟和延迟VAP的发生的发生存在问题存在问题可行性、有效性以及涂层材可行性、有效性以及涂层材料对人体是否产生其他影响料对人体是否产生其他影响KollefMHetal,JAMA,2008南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机相关肺炎危害呼吸机相关肺炎危害增加患病率和死亡率(增加患病率和死亡率(VAP病死率病死率24%76%)延长住院时间延长住院时间增加住院费用增加住院费用南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAP病原学细菌细菌仍然是最常见的致病菌仍然是最常见的致病菌病原菌种类与病原菌种类与VAPVAP发生的时间、既往住院病史及抗生发生的时间、既往住院病史及抗生素使用等有关素使用等有关早发性早发性VAPVAP:
机械通气机械通气44天内出现天内出现吸入口咽部、胃肠道定植菌群吸入口咽部、胃肠道定植菌群(肺炎链球菌、嗜血流肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌感杆菌、金黄色葡萄球菌),革兰阴性杆菌仅占,革兰阴性杆菌仅占17%17%迟发性迟发性VAPVAP:
机械通气机械通气55天以上发生天以上发生303071%71%由革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌、肠杆菌科由革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌)或或不动杆菌)或MRSAMRSA导致。
导致。
VAPVAP的致病菌耐药率普遍的致病菌耐药率普遍较高,而且常为多重耐药较高,而且常为多重耐药南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAP常见致病菌目前主要为目前主要为-肺炎克雷伯菌-铜绿假单胞菌-不动杆菌属-大肠埃希菌-肠杆菌属-葡萄球菌等其他耐药菌其他耐药菌-需氧G-细菌(黄单胞菌属和产碱菌属)-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)-军团杆菌属-厌氧菌-真菌-巨细胞病毒-卡氏肺孢子囊虫南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAP发生必备条件发生发生VAP必须具备下列条件之一必须具备下列条件之一患者的防御功能发生障碍患者的防御功能发生障碍有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制的自身防御机制出现很强的致病菌出现很强的致病菌呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)的发病机制与多种因素有关的发病机制与多种因素有关南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital发病机制发病机制口咽部微生物的误吸口咽部微生物的误吸直接吸入含有细菌的微粒直接吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行播散;致病菌穿透肺组织,远处感染灶的血行播散;致病菌穿透肺组织,或从邻近部位经膈肌或胸壁传播(罕见)或从邻近部位经膈肌或胸壁传播(罕见)胃肠道移位胃肠道移位/吸入吸入南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVAPVAP易感因素易感因素-机械通气时间机械通气时间口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机的主要机制,属于内源性感染。
正常口咽部分泌物中制,属于内源性感染。
正常口咽部分泌物中1ml含含有有107108个细菌,即使吸入个细菌,即使吸入0.01ml都会有大量都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染细菌进入肺内而导致肺部感染于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为:
物培养阳性率依次为:
24h、48h、72h、120h、7d以上以上26.6%,55%,93.3%,90.9%,100%南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalKerverKerver等报道机械通气患儿等报道机械通气患儿11周后周后70%-80%70%-80%呼吸呼吸道内有细菌生长,道内有细菌生长,22周后感染发生率周后感染发生率高达高达100%100%提示通气时间越长,其发生提示通气时间越长,其发生VAPVAP的机率越大的机率越大VAPVAP易感因素易感因素-机械通气时机械通气时间间南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严,医护人员不注意洗手是造成外不严,医护人员不注意洗手是造成外源性感染的重要原因,使用上述器械源性感染的重要原因,使用上述器械患者的痰培养与上述各部位培养一致患者的痰培养与上述各部位培养一致菌种达菌种达98%98%VAPVAP易感因素易感因素-感染途径感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital重庆儿童医院报道绿脓重庆儿童医院报道绿脓杆菌检出率:
杆菌检出率:
吸痰器吸痰器50%50%、呼吸器管道呼吸器管道25%25%、呼吸呼吸器湿化瓶器湿化瓶16.7%,16.7%,经质粒及经质粒及核酸限制性内切酶分析发核酸限制性内切酶分析发现这些菌株与机械通气患现这些菌株与机械通气患儿外源性感染菌株为相同儿外源性感染菌株为相同克隆克隆VAPVAP易感因素易感因素-感染途径感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital凝聚液:
对上机凝聚液:
对上机24h24h呼吸机管道和管内细菌定植情呼吸机管道和管内细菌定植情况进行调查况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高近病人端细菌污染率及浓度均高,机机械械通气后迅速定植通气后迅速定植2h2h定植率定植率33%,12h64%,24h80%33%,12h64%,24h80%凝聚液形成速度平均凝聚液形成速度平均30ml/h30ml/h(10106060),24h,24h后后细菌细菌浓度达浓度达21052105菌落形成单位菌落形成单位/ml/ml,病菌通常与病人,病菌通常与病人痰痰分离的一致分离的一致提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来源,高污染率的凝聚液是源,高污染率的凝聚液是VAPVAP的重要危险因素的重要危险因素VAPVAP易感因素易感因素-感染途径感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital仰卧位易于反流误吸,致胃肠道内仰卧位易于反流误吸,致胃肠道内G-G-杆菌逆行感染杆菌逆行感染。
研究发现,在机械通气研究发现,在机械通气2424小时内患者仰卧位是获得小时内患者仰卧位是获得性性VAPVAP一危险因素一危险因素正常情况下,正常情况下,胃液胃液pHpH值约为值约为1.01.0,胃内保持无菌。
,胃内保持无菌。
疾疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度,重症患者尤其病状态改变了机体内环境及胃液酸度,重症患者尤其呼吸衰竭患者常用呼吸衰竭患者常用HH22受体阻断剂或抗酸剂受体阻断剂或抗酸剂研究表明,胃研究表明,胃液液pHpH值大于值大于44时时,60%60%以上患者胃液以上患者胃液内有内有G-G-杆菌定植杆菌定植VAPVAP易感因素易感因素-体位与药物体位与药物南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气道较狭窄,管壁易变形、塌陷气道较狭窄,管壁易变形、塌陷黏膜柔嫩黏膜柔嫩,血管丰富及纤毛运动差,易发生感染、血管丰富及纤毛运动差,易发生感染、阻塞阻塞,出现呼吸困难出现呼吸困
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