护理体查流程汇总文档格式.docx
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1
体位欠佳
2.生命体征:
测量T、P、R、BP并记录
操作方法不正确
3.收集病史:
现病史、既往史、家族史、过敏史
10
-2.5
4.头部检查:
神志、面色→头发分布、头颅大小、形态
→眼(瞳孔对光反射、辐辏反射、眼球运动等)
→耳→鼻→口→扁桃体→咽(咽反射、吞咽功能等)→颈部血管→气管
方法不正确
5.淋巴结触诊:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
13
漏一个部位
6.胸部视诊:
前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察)
7.胸部触诊:
胸廓→胸廓扩张度→语音震颤→胸膜摩擦感
4
8.胸部叩诊:
胸部→肺下界
9.胸部听诊:
肺部→语音共振→胸膜摩擦音
9
-5
7.心脏检查:
听诊(五个瓣膜区有无杂音)
漏一个部位
8.腹部检查:
触诊(肝、脾、腹部包块)
3
9.神经反射:
膝反射、巴彬斯基征
2
10.健康宣教:
针对护理进行健康指导
一项漏项或无针对性
整理
1.病人:
安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
2.病床单元:
整洁
无整理
3.用物:
整理归原
用物归类不当
评价
安全、舒适、无不良反应。
发生不良反应
2.操作效果:
操作熟练,部位、手法、顺序正确
一项不符合
3.操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
无关心病人
4.操作时间:
30分钟内完成
每超时1分钟
-0.5
一、呼吸专科护理体查评分标准
呼吸专科护理体查操作流程图
一、评估
1、病人病情、合作程度
2、环境:
室温、隐蔽性、安静
二、准备
1、操作者:
仪表符合要求、洗手
2、备物:
电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘(内放小纱块1块)、棉签、体温计、小锤。
3、病人:
查对、解释体查目的、问二便
4、环境:
调节室温、屏风遮挡
三、操作步骤:
(一)测量生命体征
1.测量腋温(10分钟)。
2.触诊桡动脉搏动至少30秒,异常者测量1分钟。
3.在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒,异常者测量1分钟,记录。
4.测量血压,记录。
5.收体温计,记录。
(二)问病史、家族史、月经史、过敏史等,记录。
(三)头颈部检查:
神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→咽与扁桃体;
颈部血管→气管→甲状腺
(四)淋巴结触诊:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝(腋窝顶部→后壁→内侧壁→前壁)→滑车上→腹股沟→腘窝
(五)胸部检查:
视诊:
前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察)→两侧乳房→乳头的位置
触诊:
1.胸廓:
触压胸廓,了解胸廓弹性,检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
2.胸廓扩张度:
两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm。
然后嘱被检者作深呼吸动作。
3.语音震颤:
将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。
4.胸膜摩擦感:
双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。
叩诊:
1.胸部:
由第1肋间至第4肋间,按由外向内、自上而下、两侧对照的原则。
2.肺下界:
按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。
被检者平静呼吸,自上而下,由清音叩到实音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记。
听诊:
1.肺部:
按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位听诊。
必要时嘱被检者作深
吸气动作。
2.语音共振:
嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音,同语音震颤检查上、中、下三个部位,
作两侧对比。
3.胸膜摩擦音:
嘱被检者深吸气,在前下侧胸壁听诊。
(六)心脏检查:
心脏听诊:
听诊受检者二尖瓣区(又称心尖区),听诊内容包括:
心率、心律、心音和杂音。
知道心脏瓣膜五个听诊区的定位:
1、二尖瓣区:
位于心脏搏动最强点,又称心尖区。
2、肺动脉瓣区:
胸骨左缘第二肋间。
3、主动脉瓣区:
胸骨右缘第二肋间。
4、主动脉瓣第二听诊区:
胸骨左缘第三肋间。
5、三尖瓣区:
胸骨下端左缘,即胸骨左缘第四、五肋间。
(其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可)
(七)腹部检查
腹部触诊:
由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹,了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物;
深触诊全腹,了解腹腔内脏器情况,检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。
先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛的部位;
触肝、脾。
(八)神经反射:
(九)健康宣教:
针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护等)
(十)整理:
1、病人:
2、病床单元:
整齐、清洁
3、用物:
4、洗手、记录。
二、心脏专科护理体查流程及评分标准
体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表,必要时备大毛巾、屏风、弯盘、污物桶3.病人(查对、解释、问二便)
一项操作方法不正确
4.头部检查:
神志、面色→眼(瞳孔对光反射、眼球运动等)
→耳→鼻→扁桃体→咽(咽反射)
一项方法不正确
一处顺序不正确
-1
5.淋巴结检查:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
6
6..颈部检查:
气管→颈静脉→甲状腺
7.胸部检查:
视-呼吸节律及深度听-正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音
7
-3
8.腹部检查:
触诊(肝、脾)
8
-4
9.四肢及血管检查:
有无水肿、皮肤紫绀、杵状指、下肢静脉曲张,双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温
10.心脏检查:
视(心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动强度与范围、有无异常搏动)、
触(心尖搏动定位、异常震颤及心包摩擦感)、
叩(叩诊的顺序及心界定位)、
听(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊)
11.神经反射:
膝腱反射巴彬斯基
12健康宣教
24
漏一项检查方法
-6
心脏专科护理体查详细内容
一、准备
检查用物;
自我介绍;
查对、解释;
问二便,遮挡病人;
摆放体位、保暖。
观察受检者一般状况,如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。
检查者洗手。
二、测量受检者基础生命体征
1、测量受检者腋温(10分钟)。
2、触诊桡动脉至少30秒。
3、观察受检者呼吸频率,记录。
4、测量血压,记录。
5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等,记录。
6、收体温计,记录。
三、头面部
1、内容:
观察受检者神志、面色。
触诊患者头颅部,了解有无异常包块、肿物、压痛等
2、检查患者双侧瞳孔大小,直接对光反射以及眼球运动。
3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性,向上向后牵拉受检者耳廓,检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。
4、检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。
5、检查舌质、舌苔。
嘱受检者发“a”音,用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。
四、颈部及各处淋巴结
1、暴露受检者颈部皮肤,协助去枕平卧,检查受检者颈部的外形及运动情况;
颈部有无包块;
颈部有无颈静脉怒张等。
2、检查受检者全身淋巴结。
检测顺序:
耳前――耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝。
3、检查气管位置。
食指和无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上,中指放于气管正中以观察气管有无移位。
4、检查甲状腺:
请受检者吞咽,检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶,了解甲状腺大小、有无肿块。
(结束后垫枕头)
五、胸部
1、视:
观察受检者胸廓有无畸形;
胸部有无异常肿块、隆起;
胸廓两侧呼吸运动是否对称;
呼吸的类型、呼吸频率、深度及节律,有无三凹征等。
2、听:
双侧对称听诊,由上至下,在锁骨中线和腋中线按上、中、下部左右对称听诊。
嘱受检者深呼吸,由肺尖开始至肺底,双侧交替对比听诊:
听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音,对比双侧肺部听诊音有无差异。
六、心脏
视:
1、受检者取仰卧位,检查者站在受检者的右侧,视线与胸廓同高,观察心前区有无隆起、凹陷→心尖搏动强度与范围的改变→有无异常搏动。
――心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及勒间隙的局部隆起。
――位置:
正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内0.5-1.0cm,搏动范围的直径约2.0-2.5cm。
(一般正常人可看不到心尖搏动)。
触:
心尖搏动→震颤→心包摩擦感
2、体位:
对心尖搏动不明显者可取坐位并把脚放在床上,以确定心尖搏动的位置、范围、节律、频率及强度。
正常的心尖搏动位于左锁骨中线的第4或第5肋间。
3、震颤、心包摩擦感。
震颤:
手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘,为心血管器质性病变特征。
心包摩擦感:
是在心前区触及的一种连续性摩擦振动感,多见于心包膜发生炎症时,心包膜表面粗糙,在心脏跳动时两侧粗糙的心包膜互相触摸产生振动,传至胸壁所至。
在胸骨左缘第4肋间处较易触及。
叩:
叩正常心脏浊音界及浊音界的改变
2、目的:
确定心脏和大血管的大小、形态及其在胸腔内的位置。
3、顺序:
先叩左界,后右界,由下而上,由外向内。
左侧在心尖搏动外2-3cm处开始,逐个肋间向上,直至第二肋间。
右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。
对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记,并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
正常成人心相对浊音界
右界cm
肋间
左界cm
2~3
3~4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
3.5~4.5
5~6
7~9
(左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm)
听:
心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音
对疑有二尖瓣狭窄者,嘱患者左侧卧位,对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。
3、顺序:
心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。
4、心脏瓣膜听诊区:
心尖部(二尖瓣区):
位于左锁骨中线内侧第5肋间处。
肺动脉瓣区:
位于胸骨左缘第2肋间。
主动脉瓣第一听诊区:
位于胸骨右缘第2肋间。
主动脉瓣第二听诊区:
位于胸骨左缘第3肋间。
三尖瓣区:
位于胸骨下端左缘第4肋间。
七、腹部
协助受检者取仰卧位,充分暴露腹部,双腿屈起并稍分开,双手自然放于躯干两侧,嘱腹式呼吸,观察腹部外形是否膨隆或凹陷;
呼吸运动情况;
腹壁静脉有无曲张、有无胃肠蠕动波等。
(单手)触肝脏,(双手)触脾脏。
肝颈征:
右手4指并拢连续冲击肝区三次,观察颈外静脉是否充盈。
触诊腹股沟淋巴结。
八、四肢
触诊腘窝淋巴结,检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常,如有无水肿、皮肤有无紫绀,有无杵状指、有无下肢静脉曲张,双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温。
九、神经反射
膝腱反射:
检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度,用右手持叩诊锤叩击膝盖膑骨下方股四头肌腱,可引起小腿伸展。
巴彬斯基征:
受检者仰卧、下肢伸直,检查者手持受检者踝部,用棉签划足底外侧,由后向前至小趾跖关节处转向趾侧,正常反应为足趾跖屈,即阴性。
若拇趾背屈其余呈扇形展开,则为阳性。
十、健康宣教:
针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护)等
十一、感谢患者配合,整理床单位、用物,洗手。
三、消化专科护理体查流程及评分标准
体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、笔、记录本,必要时备大毛巾、屏风、弯盘,污物桶。
4.环境:
仰卧位
4.头面部检查:
神志、面色→眼→鼻→口→咽与扁桃体
5.淋巴结触诊:
耳前→耳后→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→腹股沟
6.肺部检查:
听诊(有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等)肺尖→肺底
-1.5
7.心脏检查:
8.腹部检查体位:
暴露全腹,屈腿,双上肢放两侧
体位不正确
9.腹部视诊:
腹部外形、呼吸运动、腹壁(腹壁静脉,皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动)
10.腹部触诊:
腹、肝、胆囊、脾、麦氏点、液波震颤
11.腹部叩诊:
肝上下界、肝胆叩击痛、移动性浊音
12.腹部听诊:
肠鸣音、血管杂音、摩檫音、振水音
13.神经反射:
巴宾斯基征、膝腱反射
14.健康教育
消化专科护理体查详细内容
准备:
一、受检者生命体征测量
6.测量受检者腋温(10分钟)。
7.触诊桡动脉至少30秒。
8.观察受检者呼吸频率,记录。
9.测量血压,记录。
10.问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等,记录。
11.收体温计,记录。
二、头面部
1.观察受检者头颅大小、外形。
沿发际分开头发触诊患者头颅部,了解有无异常包块、肿物、压痛等。
观察受检者颜面部,了解有无异常包块、观察面色。
2.嘱受检者由下向上看,检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜,检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜;
嘱受检者由上向下看,检查者单指向上牵拉受检者上睑膜,检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。
检查患者双侧瞳孔大小,直接对光反射。
3.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。
4.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。
三、颈部及淋巴结触诊
1.暴露受检者颈部皮肤,协助去枕平卧,检查受检者颈椎活动情况。
2.检查受检者全身淋巴结。
耳前淋巴结——耳后淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——腹股沟淋巴结。
四、胸部
1、肺部听诊:
肺部前胸部听诊部位:
为锁骨上窝,锁骨中线上、中、下部,腋前线上、下部和腋中线上、下部,左右两侧,共16个听诊部位。
2、心脏听诊:
心率、心律。
(1)二尖瓣区:
(2)肺动脉瓣区:
(3)主动脉瓣区:
(4)主动脉瓣第二听诊区:
(5)三尖瓣区:
五、腹部检查:
1、视诊:
看:
腹部外形、呼吸运动、腹壁(腹壁静脉,皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动).
2、触诊:
腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊(肝、胆、脾)
腹:
①不痛部位→痛部位
②无腹痛情况:
逆时针:
左下腹→左上腹→中上腹→右上腹→右下腹→中下腹
肝(配合腹式呼吸):
用双手法(左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡)
右锁骨中线自下而上触诊,嘱患者腹式呼吸,手随呼吸上下→看肝颈静脉回流征:
右手触压肝界,病人头转左、腹式深呼吸
胆囊(压痛、反跳痛):
左手拇指轻压胆囊区,左手掌放右肋部,嘱患者腹式深呼吸
脾(配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直):
由左锁骨中线由下→上到肋弓(垂直)
麦氏点(压痛、反跳痛):
脐到右髂前上棘连线的中外1/3处
液波震颤:
患者左手竖放脐部,检查者右手轻触患者左腹外侧
3、叩诊:
肝上界:
右锁骨中线由上→下
肝下界:
右锁骨中线由下→上
肝、胆叩击:
拳掌叩两下肋
移动性浊音:
脐→右→侧身叩变音处→左→侧身叩变音处
4、听诊:
①肠鸣音:
听脐下1分钟(4~6次/分)
②血管杂音、摩擦音:
听脐左右两边
③振水音(空腹≥2小时阳性有意义):
听胃部,右手振动上腹
六、神经反射:
巴宾斯基征→膝腱反射
七、感谢患者配合,整理床单位、用物,洗手。
八、健康宣教。
四、肾病专科护理体查流程及评分标准
:
治疗车、治疗盘(铺治疗巾)、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅等。
3.病人(查对、解释、问二便)
-
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