初级护师妇产科护理学精品讲义1501Word格式.docx

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　　②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；

　　③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；

　　④子宫明显大于停经月份；

　　⑤黄素化囊肿直径大于6cm；

　　⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；

　　⑦无条件随访者。

　　预防性化疗一般选用单药化疗，如5-FU（氟尿嘧啶）、KSM（更生霉素）、MTX（甲氨碟呤）等。

　　护理措施

　　1.心理护理。

　　2.病情观察：

严密观察病人腹痛及阴道流血情况，生命体征变化，并做好护理记录。

　　3.预防感染：

病人阴道流血期间，保持局部的清洁干燥，监测体温，及时发现感染征兆。

　　4.生活护理。

　　5.清宫术的护理

　　葡萄胎一经诊断应立即清宫，为防止术中大出血，术前建立静脉通路，备血，做好抢救措施。

　　术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

　　术后将刮出组织送病理检查。

同时注意观察阴道流血及腹痛情况。

　　6.预防性化疗的护理

　　部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。

　　7.健康及随访指导

（1）饮食：

高蛋白、高维生素、易消化饮食。

（2）活动与休息：

保证充足睡眠和愉快的心情，适当活动。

　　（3）预防感染：

葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月。

保持外阴清洁，每日清洗外阴。

同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。

　　（4）避孕：

葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。

避孕方法宜选用阴茎套。

　　（5）随诊

　　①时间：

葡萄胎清宫术后必需每周查血或尿的hCG1次，直到阴性，以后每月1次，半年以后每6个月1次，至少随访2年。

　　②内容：

hCG、B超，胸部X线

　　③避孕：

葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间，首选避孕套。

　　侵蚀性葡萄胎

　　侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。

　　病理改变

（1）大体：

大体可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

（2）镜检：

多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。

　　1.病史病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

　　2.阴道流血为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。

多发生在葡萄胎排出后，阴道不规则流血。

合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。

　　3.转移灶表现侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、子宫旁，脑转移较少见。

出现肺转移时，病人往往有咯血。

　　1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：

正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范围，如hCG仍持续高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。

　　2.超声检查：

超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。

　　3.盆腔动脉造影：

了解病灶部位及侵蚀程度。

　　4.胸部X线、CT、MRI。

胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；

CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；

MRI可用于脑转移的诊断。

　　绒毛膜癌

　　绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。

早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。

最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。

滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　1.病史临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

　　2.阴道流血为最主要的症状。

表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则流血，量多少不定。

　　3.盆腔包块及内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。

子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移形过来而粘于破口之处。

因而出血缓慢，在腹腔或盆腔内形成血肿。

　　4.腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。

也可因转移所致。

　　5.转移灶症状因转移部位不同而发生不同的症状：

如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；

发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；

脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；

肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；

肾转移可出现血尿等。

　　1.绒毛膜促性腺激素测定。

　　3.胸部X线、CT、MRI。

　　治疗原则

　　滋养细胞肿瘤的治疗原则是：

以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。

　　1.恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理

（1）密切观察病情：

护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。

（2）吸氧：

呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰液的排出。

　　2.滋养细胞脑转移病人的护理

（1）病室环境：

脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。

抽搐的病人应安置围档，防止发生意外。

（2）病情观察：

脑转移提示病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。

亦可引起颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。

　　（3）做好生活护理。

　　（4）做好皮肤护理。

　　（5）严格准确记录出入液量：

注意病人每天的总入量应限制在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。

应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度。

　　（6）脑转移抽搐的护理

　　立即用开口器，以防舌咬伤。

　　保持呼吸道通畅，定时吸痰，取下义齿。

　　应去枕平卧，头偏向一侧。

　　大小便失禁者给予保留尿管长期开放。

　　定时翻身拍背，并做好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。

　　3.滋养细胞阴道转移病人的护理

（1）应尽早开始应用化疗。

（2）病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。

　　（3）减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

　　（4）保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及保证维生素的供给。

　　（5）做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。

　　（6）避免不必要的阴道检查及盆腔检查。

如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。

阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。

　　【例题】葡萄胎患者行第一次清宫前，应建立静脉通路并配血，其原因是

　　A.防止清宫时大出血

　　B.清宫中便于给药

　　C.清宫前需常规输血

　　D.清宫前使用止血药

　　E.清宫前需常规输抗生素

『正确答案』A

『答案解析』葡萄胎一经诊断应立即行清宫术，为防止术中大出血，术前建立有效的静脉通路，备血，准备好抢救措施。

　　【例题】葡萄胎避孕方法宜选用

　　A.宫内节育器

　　B.药物避孕

　　C.阴茎套

　　D.安全期避孕

　　E.免疫避孕法

『正确答案』C

『答案解析』葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。

避孕方法宜选用阴茎套或阴道隔膜。

　　【例题】葡萄胎患者严密随诊的原因是

　　A.出院时未痊愈

　　B.可能再次复发

　　C.有恶变的可能

　　D.血hCG未降至正常

　　E.观察阴道出血情况

『答案解析』葡萄胎病人有10%～20%恶变可能，因此病人要定期随访。

　　【例题】具有恶变倾向的葡萄胎患者不包括的是

　　A.年龄大于40岁

　　B.葡萄胎排出前hCG值异常升高

　　C.子宫明显大于停经月份

　　D.卵巢黄素化囊肿大于5cm

　　E.无条件随访

『正确答案』D

『答案解析』具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：

①年龄大于40岁；

②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；

③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；

④子宫明显大于停经月份；

⑤黄素化囊肿直径大于6cm；

⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；

⑦无条件随访者。

　　【例题】绒毛膜癌的病理改变正确的是

　　A.增生的滋养细胞未侵及子宫肌层

　　B.不伴有远处转移

　　C.不伴有滋养细胞出血、坏死

　　D.滋养细胞增生规则

　　E.绒毛结构消失

『正确答案』E

『答案解析』绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。

显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　化疗病人的护理

　　常用药物的种类

烷化剂

细胞周期非特异性药物

邻脂苯芥、邻丙氨酸硝苄芥、氮芥、环磷酰胺

抗代谢药物

干扰核酸代谢，细胞周期特异性药物

氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷

抗肿瘤植物药

长春碱、长春新碱、紫杉醇

抗生素

由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，属细胞周期非特异性药物

放线菌素D、平阳霉素、阿霉素

其他

顺铂

　　作用机制

　　1.影响去氧核糖核酸（DNA）的合成。

　　2.直接干扰核糖核酸（RNA）的复制。

　　3.干扰转录，抑制信使RNA（mRNA）的合成。

　　4.阻止纺锤丝的形成。

　　5.阻止蛋白质的合成。

　　不良反应

　　1.造血功能障碍（骨髓抑制）：

最常见和最严重的一种不良反应，主要表现为外周血液中的白细胞及血小板计数的下降。

白细胞和血小板的减少一般均能自然恢复，且有一定规律。

　　2.消化道反应主要表现为食欲减退、恶心、呕吐；

消化道溃疡；

腹痛、腹泻。

（1）食欲减退、恶心、呕吐：

是化疗药物刺激中枢（催吐化学感受区）所致；

药物刺激胃肠黏膜，主要表现为用药几日后开始出现症状，且逐渐加重。

（2）消化道溃疡：

常用的化疗药物中以甲氨蝶呤、放线菌素D、氮芥发生溃疡最多且重，氟尿嘧啶则较少。

主要发生于唇颊黏膜，严重可延及咽部、食管、胃肠以至肛门，少数可波及尿道及阴道。

溃疡多发生在用药后5～6日，一般至停药1周左右逐渐愈合。

　　（3）腹痛、腹泻：

化疗药物刺激肠蠕动、损伤胃肠黏膜而引起腹痛、腹泻。

一般在化疗1周左右，病人先出现腹痛及大便次数增多，继而大便性质改变，较重者为水样便，停药5～6日后即可恢复。

　　3.皮肤、黏膜的损伤

（1）皮肤反应：

皮肤干燥、色素沉着、皮疹、全身瘙痒，严重者可出现剥脱性皮炎。

（2）毛发脱落：

因毛囊上皮生长迅速，对化疗药物敏感。

　　（3）组织坏死：

放线菌素D、长春新碱、阿霉素、氮芥，不慎注入皮下可引起组织损伤、溃烂。

　　4.肝、肾功能的损伤主要表现为血清丙氨酸氨基转移酶增高而出现肝功损害的早期症状，严重者可出现黄疸。

　　多数化疗药物均由肾脏排泄，大剂量应用时其代谢产物溶解性差，尤其在酸性环境中易形成沉淀物，堵塞肾小管，导致肾衰竭。

　　顺铂、甲氨蝶呤：

堵塞肾小管，导致肾衰竭。

　　环磷酰胺：

出血性膀胱炎。

　　5.其他不良反应

（1）其他脏器损伤

　　阿霉素、紫杉醇：

心功能损伤。

表现为脉搏增快和心电图上“T”波倒置，停药后可恢复。

　　平阳霉素、依托泊苷：

肺功能损伤，肺纤维化。

（2）周围神经毒性：

长春新碱的应用可出现指、趾端麻木，有针刺样感。

　　化疗前准备

　　护士的培训

　　1.护士应熟练掌握化疗的基础知识。

　　2.护士在操作的过程中，应严格执行无菌技术原则和三查七对制度。

　　3.做好化疗防护工作。

有条件的应使用生物安全柜配制化疗药物。

　　三查：

操作前、操作时、操作后

　　七对：

床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。

　　病人的准备

　　2.体重测量。

　　测量体重的方法：

首先核准磅秤，宜在清晨，病人应空腹、排空大小便后，只穿贴身衣裤，不穿鞋，由护士测量，必要时需两人核对。

　　化疗中的护理

　　1.根据医嘱严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。

　　2.注意保护血管，从远端开始，有计划地穿刺；

同时熟练静脉穿刺技术，提高成功率。

　　3.加强巡视，保证化疗药物准确、按时输入。

　　化疗不良反应的护理

　　造血系统不良反应的护理

　　1.白细胞减少的护理

（1）保持环境的清洁，每日要定时通风，减少病室内人员流动，必要时对病人实行保护性隔离；

定期进行病室空气培养。

（2）病情的观察

　　注意病人的血常规变化；

　　病人的白细胞计数下降，每日应监测3～4次体温，若体温超过38.5℃时，及时通知医生，抽血做细菌培养；

　　给予降温和抗生素治疗；

　　同时应注意病人易发生感染部位有无炎症反应，如病人有无咽痛、咳嗽、口腔溃疡、尿急、尿痛等症状，应及时通知医生处理。

　　（3）营养支持：

应指导病人增加蛋白质、维生素类食物的摄入，以增强机体的抵抗能力。

　　（4）卫生指导：

保持口腔、外阴的清洁，勤洗澡及更换内衣裤，但应注意保暖，避免感冒。

　　（5）严格遵守无菌技术原则，避免医源性感染。

　　（6）必要时遵医嘱给予抗生素、升白细胞药物。

　　2.血小板降低的护理

（1）病情观察：

密切注意病人的面色及生命体征的变化，及早发现因血小板计数下降引起的出血。

　　显性出血易被发现，表现为牙龈出血、鼻出血、阴道流血、尿血、便血。

　　隐性出血不易被发现，表现为皮下出血、内脏出血、颅内出血。

（2）根据病情，适当限制病人的活动。

有颅内出血或其他内脏出血倾向的病人，应绝对卧床休息。

　　（3）嘱病人用软毛刷刷牙，不要使用牙签剔牙，防止牙龈出血，严重者有必要禁止刷牙，用盐水、硼酸水漱口或给予口腔护理。

　　（4）嘱病人改掉不良习惯，如抠鼻、咬指甲等，以预防出血。

　　（5）饮食指导：

忌食辛辣、坚硬粗糙的食物；

多喝水、吃新鲜水果及蔬菜，避免病人出现便秘，防止因用力排便引起肠黏膜损伤和潜在性的颅压升高发生脑出血。

　　（6）医务人员在进行各种治疗操作时应动作轻柔，尽量避免肌肉、静脉注射，慎用止血带，注射后使用棉球压迫穿刺部位至无出血为止。

　　消化道不良反应的护理

　　1.食欲减退、恶心、呕吐的护理

（1）心理疏导。

（2）进食清淡、易消化的食物，少食多餐。

　　（3）及时清理呕吐物，协助病人漱口。

　　（4）详细记录病人的呕吐量。

　　（5）遵医嘱给予镇静、止吐药物，必要时给予静脉营养输注。

　　口腔溃疡的护理

（1）保持口腔清洁，用盐水、硼酸水漱口。

（2）给予口腔护理。

具体方法如下：

先用1%的过氧化氢溶液嘱病人漱口；

再用长棉签蘸1.5%过氧化氢溶液为病人擦洗口腔黏膜溃疡处，注意动作要轻柔，尽量除去溃疡表面覆盖的腐败物质及脱落的黏膜，血小板低的病人，切忌擦破口腔黏膜，以防止出血不止；

然后用生理盐水高压冲洗，将口腔内的污物冲洗干净；

最后用棉签蘸干后，将口腔溃疡散涂于溃疡处。

　　1%的过氧化氢溶液嘱病人漱口→长棉签蘸1.5%过氧化氢溶液擦洗口腔黏膜溃疡处→生理盐水高压冲洗→用棉签蘸干→将口腔溃疡散涂于溃疡处。

　　（3）病人进食前用0.03%的丁卡因喷口腔及咽部止疼。

　　（4）鼓励病人多咀嚼，多说话，以利唾液（内含溶菌酶）的分泌。

　　（5）饮食应以较清淡、质软、无刺激性食物为主，急性期的病人应以流食少渣为主。

　　腹痛、腹泻的护理

（1）详细记录病人每天的大便次数，并观察其量、性质及颜色。

并且嘱病人将自身腹痛、大便次数增多的情况及时报告医务人员，以便及早采取防范、治疗措施。

（2）如在化疗的过程中病人出现腹泻，应立即停止化疗药的使用。

及时留取大便送细菌培养。

　　（3）饮食指导：

不吃不洁、生冷、油腻的食物，养成良好的饮食卫生习惯。

鼓励病人多饮用酸奶等含乳酸菌类的饮料。

急性期的病人宜禁食，恢复期则可进流食。

　　（4）对疑似假膜性肠炎的病人，应及时进行床边隔离。

对所有污染粪便均要用石灰水搅拌20分钟后再处理。

　　皮肤、黏膜损害的护理

　　保护血管，防止药物外渗；

　　有计划、合理地使用血管；

　　使用化疗药物时，应先进行静脉穿刺成功后，再输注化疗药物；

　　在输注化疗药物，特别是对血管刺激性强的化疗药物时，出现外渗现象，应马上给予处理。

　　处理方法如下：

　　1.立即停止用药。

　　2.局部采取封闭治疗，一方面局限药物，以免其对周围组织继续的损害；

另一方面减轻病人的疼痛。

　　封闭治疗方法：

使用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因:

0.9%氯化钠溶液=1:

4），应用局麻的方法在外渗表皮打起一皮丘，皮丘应覆盖或超过药物外渗范围。

　　3.给予冰袋冷敷药物外渗部位，并嘱病人局部24小时不可接触热物。

　　脱发的护理

　　1.护士应帮助病人正确面对自身形象的改变。

　　2.协助病人选择假发、围巾、帽子等装饰物，以增进病人的自尊。

　　肾功能损害的护理

　　1.通过静脉给予大量液体，且严格控制输液速度；

同时鼓励病人多饮水，多吃一些利尿食物，如西瓜、冬瓜、黄瓜等。

以保证肾脏的持续灌注，保证尿量。

　　2.详细记录24小时出入液量。

　　3.要注意观察病人有无泌尿系统症状，是否排尿困难，出现问题应及时通知医生。

　　4.遵医嘱及时给予解救药。

（1）硫代硫酸钠：

与顺铂竞争占领肾脏的受体，从而使顺铂的毒性减轻，但其作用亦减轻，所以硫代硫酸钠与顺铂应用于不同的途径。

（2）碳酸氢钠：

使体液呈碱性，甲氨蝶呤不易结晶，易从肾脏排泄。

　　【例题】化疗药物常见的严重副反应是

　　A.食欲不振

　　B.消化道溃疡

　　C.腹痛、腹泻

　　D.造血功能障碍

　　E.肝、肾功能损害

『答案解析』造血功能障碍（骨髓抑制）：

这是化疗过程中最常见和最严重的一种不良反应，主要表现为外周血液中的白细胞及血小板计数的下降。

　　【例题】化疗前应准确测量体重，其目的是

　　A.精确计算化疗药物的剂量

　　B.了解患者的营养状况

　　C.精确计算患者饮食需要量

　　D.精确计算补液量

　　E.了解化疗效果

『答案解析』化疗前应准确测量体重，其目的是精确计算化疗药物的剂量。

　　【例题】在输注对血管刺激性强的化疗药物，当出现外渗现象时，下列处理方法不正确的是

　　A.立即停止用药

　　B.局部封闭

　　C.冰袋局部冷敷

　　D.局部热敷

　　E.更换部位重新静脉穿刺

『答案解析』如在输注化疗药物，特别是对血管刺激性强的化疗药物时，出现外渗现象，应马上给予处理，处理方法如下：

立即停止用药。

局部采取封闭治疗，一方面局限药物，以免其对周围组织继续的损害；

封闭治疗方法：

使用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因：

0.9%氯化钠溶液=1：

给予冰袋冷敷药物外渗部位，并嘱病人局部24小时不可接触热物。