放射诊疗许可申请表最新Word文档格式.docx
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五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流(mA)和电压(Kv)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素的工作场所级别,按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
单位总人数
放射工作人员数
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申
请
单
位
提
交
的
资
料
1、放射诊疗许可申请表;
(2份)
2、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》(复印件)
共页
3、《大型医用设备配置许可证》(复印件);
共页
4、本单位放射防护管理机构文件;
5、放射防护专(兼)职管理人员名单;
6、放射防护规章制度和放射事故应急预案;
7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证(复印件)
共页
8、相关知识培训及健康监护的证明材料;
9、放射诊疗设备清单及合格证明;
共页
10、放射防护监测报告;
11、设备质量控制检测报告;
12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目,提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告;
13、医院平面图和放射工作场所设计平面图;
14、放射诊疗许可现场审核表;
15、卫生行政部门规定的其他材料。
校
验
、
换
证
1、《放射诊疗许可证》正、副本;
2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明;
3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料;
4、本年度(或上年)放射防护监测报告;
5、本年度(或上年)设备质量控制检测报告;
6、两年来本单位放射工作开展情况报告;
7、卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位保证书
本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法;
如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人(签字)
年月日年月日
射线装置
名称
装置
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放
射性同位素
核素
用途
物理
状态
最大年操作量
(Bq)
最大日操作量
操作
工作场所
级别(个数)
甲级□()
乙级□()
丙级□()
密封型
放射性
同位素
活度
活度测
量日期
含密封
源装置
放射源
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核机
构意见
经办人(签名):
审核机构(盖章)
负责人(签名):
年月日
卫生行政部门审批意见
经办人(签名):
卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证日期及其编号
有效期:
年月日至年月日
编号:
()卫放证字[]第号
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