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老年人;
心力衰竭;
特点;
观察;
护理
心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因[1]。
该病好发于老年病人,短期内具有很高的复发率,有针对性地进行健康教育,指导病人养成健康的生活方式,提高其自我护理能力,提高生存质量,减少再住院率及病死率。
近年来,我科对102例老年慢性心力衰竭病人进行健康教育、精心护理,取得了满意效果。
(正文)
1临床资料
1.1一般资料
本组患者92例,男55例,女37例;
年龄60~89岁,平均(70.1±
7.2)岁。
均符合Framingham的心力衰竭诊断标准[2]。
心力衰竭分型:
全心衰26例,右心衰28例,左心衰38例。
心力衰竭病程3个月~12年,平均(5.2±
4.3)年。
住院次数:
1次16例,2次21例,3次以上55例。
1.2病因
本组以原发病为主要病因,其中冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病是主要原因。
单一疾病致心力衰竭者12例;
合并2种疾病36例,3种以上疾病44例。
随着年龄增长,各器官功能衰退亦是造成心力衰竭加重的原因之一。
基础疾病:
患者多有一种以上的基础疾病,患有慢性支气管炎18例:
冠心病36例;
糖尿病28例;
高血压42例。
心力衰竭的诱因:
上呼吸道感染26例,房颤18例,过度劳累或情绪激动9例,其他39例。
1.3临床表现
胸闷、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕卧位36例;
咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中带血丝28例;
上腹部饱胀不适、食欲缺乏18例,恶心、呕吐9例;
少尿、水肿8例;
发热12例,头痛、头晕、烦躁、失语9例,胸痛8例,消瘦6例。
2临床特点
根据流行病学调查及大量实验研究结果,目前已知心力衰竭的危险因素主要包括以下几种:
(1).年龄各个调查结果都显示,随着年龄的增大,心力衰竭的发病率增加。
(2).性别心力衰竭的发病率以男性比女性高。
佛明汉心脏研究结果表明,女性发病率与男性发病率的比率为0.6,比男性发病率低1/3。
(3).高血压血压升高是心力衰竭的重要危险因素之一。
佛明汉心脏研究结果中,70%的男性和78%的女性患者在心力衰竭发病之前有高血压病史;
还发现在年龄较轻的男性中,患高血压者发生心力衰竭的危险性比无高血压者高4倍,女性则高出3倍;
即35~64岁者男性高血压患者发生心力衰竭的相对危险性为4.0,女性为3.0;
在65~94岁者中,高血压患者发生心力衰竭的相对危险性男女均为1.9;
但是若伴有左室肥厚,则相对危险性明显增加,例如佛明汉资料显示。
17%的男性和18%的女性患者在心力衰竭发生之前有心电图左室肥厚,35~64岁左室明显肥厚者,发生心力衰竭的相对危险性为男性14.9、女性12.8;
65~94岁患有左室肥厚者,发生心力衰竭的相对危险性为男性4.9、女性5.4。
(4).糖尿病患有糖尿病者,发生心力衰竭的危险性增大。
35~64岁的人群相对危险性为男性4.4、女性7.7;
65~94岁的人群相对危险性为男性2.0、女性3.6。
(5).冠心病佛明汉资料显示,59%的男性患者和48%的女性患者在心力衰竭之前有冠心病史。
Ertl等报道,心肌梗死存活者5年内心力衰竭发生率为14%。
(6).吸烟佛明汉资料还显示,吸烟是心力衰竭的重要危险因素。
在发生心力衰竭之前,42%的男性和24%的女性患有吸烟史。
35~64岁的人群中,吸烟者发生心力衰竭的相对危险性为男性1.5,女性1.1。
65~94岁的人群中,吸烟者发生心力衰竭的相对危险性是男性1.0,女性1.3。
(7).其他蛋白尿、肥胖等。
3观察与护理
3.1减轻心脏负荷;
在日常生活中老年人都会根据自己的年龄、能力、心脏功能等作一些自己能承受的工作,所以一般不会导致心功能不全。
当患者出现心功能不全时护士应注意限制患者的活动,轻度心力衰竭可室内活动,心力衰竭较重时,应严格卧床休息,保持大便通畅,液体点滴速度不宜过快,15~20滴/min,每天输液总量不宜超过1000~1500ml.要教育患者不要作超能力的体力活动,当心力衰竭表现改善后,方可逐渐根据自身情况恢复体力活动。
3.2饮食指导;
由于心力衰竭,患者闷气,活动量减少,消化功能差,同时消化道存在不同程度的淤血,故而导致食欲减退。
此外,钠盐摄入过多,可加重心衰。
因此护士应向患者讲解饮食与疾病转归的关系,劝其进食应清淡、低热量、不产气、营养价值高、易消化的半流饮食,少量多餐。
根据病情适当控制含钠食物,以防钠盐摄入过多致体液潴留而增加心脏负担。
当食欲好转后,进食不宜太快,避免过饱、腹胀而加重心脏负担,注意保持大便通畅。
3.3控制感染;
老年心力衰竭反复发作多为感染诱发加重。
护士应严格执行无菌技术操作。
加强病房管理,做好室内空气消毒。
使用抗生素观察用药后反应、疗效、不良反应等。
对咳嗽咯痰多的患者要经常协助患者翻身拍背,对重病体弱痰液粘稠者可给予雾化吸入或吸引器吸痰,避免坠积性肺炎的发生。
对氧气湿化瓶及管道应严格消毒后晾干备用,干燥保存,使用中的氧气湿化瓶每天消毒,湿化液每天更换灭菌水。
3.4病情观察
3.4.1阵发性夜间呼吸困难是老年人心血管病患者常见的症状,不少患者对此已习惯,能耐受短时间的缺氧,所以在轻度发作坐起后呼吸困难渐缓解,就不愿麻烦他人,此时护士应重视预见性护理,要耐心、细心的询问,给予高枕卧位,吸氧或按医嘱给利尿剂、解痉剂或镇静剂。
3.4.2咳嗽多在活动时或夜间平卧时为重,休息或坐起后减轻,可能为肺循环淤血,肺毛细血管血量和压力增高引起。
咳血痰可能为肺动脉高压引起支气管内膜微血管破裂所致。
因此,咳嗽是心力衰竭早期症状之一,常出现于心力衰竭其他征象之前。
3.4.3心率增快可能是心功能不全的先兆,如心率加快超过平时20次/min以上并伴有呼吸困难者,应作早期心力衰竭的处理。
如有房室传导阻滞或用洋地黄制剂的患者不能以以上标准,应作全面观察。
3.4.4头晕、疲乏或无力,常是老年人心力衰竭首发症状,甚至出现神志恍惚,反应迟钝等,应引起重视。
3.4.5上腹胀痛、肝区隐痛或恶心、呕吐等消化道症状出现时,常是右心衰早期表现。
有时出现上消化道出血,使心血管症状不明显。
3.4.6心脏病患者如有颈静脉搏动增强或下肢轻度浮肿,或夜尿增多及体重增加,常是右心衰的早期表现。
3.5用药指导
3.5.1洋地黄类药物;
洋地黄用量的个体差异大,且治疗量与中毒剂量较接近,故用药期间需要密切观察洋地黄的毒性反应。
老年患者用洋地黄制剂时要慎重,剂量要小,如患者出现食欲不振、恶心呕吐、头痛、头晕、眩晕、视觉改变等临床症状应及时报告医生调整药物剂量。
3.5.2利尿剂;
应用利尿剂后要密切观察尿量,每日测体重,准确记录24h出入水量,大量利尿者应测血压、脉搏和抽血查电解质,观察有无利尿过度引起的脱水、低血容量和电解质紊乱的表现,尤其是应用排钾利尿剂后有无乏力、恶心、呕吐、腹胀等低钾表现。
3.5.3血管扩张剂;
使用血管扩张剂时,要密切观察血压、呼吸、脉搏、心率、尿量等,慎防血管扩张过度,心脏充盈不足,血压下降,心率加快等不良反应。
3.6体位护理
由于心力衰竭、呼吸困难,患者常取半坐卧位或端坐位,两腿下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担,同时也可使膈肌下降,肺活量增加,从而改善呼吸困难。
患者床上取坐位或半坐卧位时,由于斜坡的关系,容易下滑。
因此要尽量为患者创造舒适卧位,减轻因久坐产生的疲劳,防止褥疮发生。
3.7心理护理
心理因素包括压抑、焦虑和孤独等,在心力衰竭恶化的临床过程中起重要作用,是心力衰竭患者死亡的重要预后因子[5]。
情绪激动可能使交感神经兴奋性增高,全身小动脉痉挛,加重心脏前负荷,导致心力衰竭而危及生命[6]。
心力衰竭发作时,患者常因严重缺氧而有濒死感,护士应给予患者精神安慰及心理支持,增加安全感,保持患者情绪稳定,以减少组织对氧的消耗。
必要时遵医嘱使用镇静剂。
3.8健康教育
3.8.1心理教育
由于本病为慢性疾病,活动受限,反复发作,病程长,需多次住院,治疗费用问题及担心疾病转归等,病人均有不同程度精神抑郁、焦虑。
医护人员应多与病人沟通,指导病人保持情绪稳定,劝其避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋,以免诱发心力衰竭[2],根据不同情况采取不同措施,进行心理治疗,如听音乐、看书。
语言调节法让病人将内心想法向亲人诉说,鼓励病人采取积极思考方式,配合治疗使疾病得到良好的控制。
3.8.2饮食教育
以低盐、低脂、少食多餐为原则,心功能Ⅱ级病人食盐量应小于5.0g/d,心功能Ⅲ级应小于2.5g/d,心功能Ⅳ级应小于1.0g/d,或忌盐,同时必须告诉病人低盐饮食,不仅是限制盐、酱油的摄入,需限制含盐成分多的副食,如腌制小菜、罐头、味精、苏打水等的摄入,可用糖、醋、蒜调味,以增加食欲。
液体摄入量应以每天1.5L~2.0L为宜。
对于难治性心力衰竭病人应严格限制水的摄入量,每天不超过800mL。
需特别注意进食不宜过饱,尤其是晚餐,避免夜间发生心功能不全。
要适当增加新鲜水果、蔬菜,增强机体免疫力。
3.8.3休息和活动指导
心功能Ⅰ级可不限制日常活动,但应避免过重体力劳动;
心功能Ⅱ级的病人应限制体力活动;
心功能Ⅲ级的病人应增加卧床休息的时间,但仍可自己洗漱、进餐;
心功能Ⅳ级的病人应绝对卧床休息,一切日常生活均由他人协助[3]。
慢性心力衰竭急性发作期应卧床休息,取半卧位,下肢下垂,以减少静脉回流,减轻肺淤血[4]。
目前,临床上提倡早期康复活动,运动训练是心力衰竭综合治疗的一部分,可减轻临床症状,提高运动储量,降低再入院率[5]。
因此,病情稳定后,鼓励病人可在床上轻微活动,逐步过渡到床边轻微活动,再到走廊内步行等。
若病人活动中出现头晕、胸闷、心悸、气短、乏力等不适,则在适当减少活动量或延缓开始运动时间。
3.8.4排便指导
告知病人排便时用力屏气是导致心力衰竭或猝死的原因之一,指导并协助病人床上排便方法,预防便秘,养成定时排便习惯,合理饮食,多食含有植物纤维的食物,如新鲜蔬菜和水果等,每日按摩腹部数次,必要时使用缓泻剂或开塞露灌肠等。
3.8.5用药指导
3.8.5.1洋地黄类制剂
指导病人严格遵照医嘱,不可随便增减药物剂量或停药。
用药前要数脉搏,若脉搏<60/min,且出现恶心、呕吐、食欲减退、黄视、绿视等毒性反应时,要及时告诉医护人员予以处理。
3.8.5.2利尿剂
护士应准确记录出入水量。
服用排钾利尿剂,如呋塞米应告知病人多食含钾高的食物,若出现倦睡、肌无力、腹胀、恶心等低钾症状时应及时报告医护人员,给予补钾药物。
如应用保钾利尿剂,则应防止出现高血钾症状。
3.8.6出院指导
指导病人出院后注意气候变化,及时增减衣物。
在寒冷季节或有传染病流行时,避免到公共场所。
如有感染先兆时应早期就诊。
告知病人坚持继续服药治疗的重要性,教育病人了解常用药物的不良反应,教会病人自测脉搏、心率的方法,积极防治可引起心力衰竭的疾病,如心肌梗死、高血压、高脂血症、糖尿病等。
注意休息,避免过劳,适当运动,如散步、打太极拳等,保持情绪稳定、心理平衡,教会家属掌握相关急救技术。
4讨论
心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏病的严重阶段。
随着年龄增长,老年人全身各系统器官在形态与功能上发生一系列变化,即生理性老化,在心血管系统主要表现为心肌收缩力下降,心输出量减少,心脏贮备功能下降,这些退行性变使老年人易患心力衰竭。
掌握老年心力衰竭的临床特点,做好观察与护理,以获得早期诊断,及时治疗,有效地减少并发症的发生,从而提高老年人的生存质量。
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