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明代医家张景岳也强调,“凡诊脉施治,必先审阴阳,乃为医道之纲领”。
这阴阳是八纲辨证的总纲,它能统领表里、寒热、虚实三对纲领,故有人称八纲为“二纲六要”。
由此可见,阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。
阴证和阴证
凡病在里、在血、属寒,正气不足,机体反应多呈衰退的表现均属阴证的范畴。
其症状为精神萎靡、面色苍白、畏寒肢冷、气短声低、口不渴、便溏、尿清、舌淡苔白、脉沉迟微弱等。
其病因病机为年老体弱或内伤久病,或外邪内传脏腑等导致正气衰弱、阳虚阴盛。
凡病在表、在气、属实,属热,正气未伤,机体反应多呈亢盛的表现均属阳证的范围。
其症状为心情烦躁、面赤身热、气壮声高、口渴善冷饮、呼吸气粗、腹痛拒按、大便秘结、尿短赤、舌红绛苔黄、脉浮洪或滑数有力等。
其病因病机为邪气入侵,邪盛而正气亦强,正邪激争所致。
阴虚与阳虚
阴虚与阳虚是人体脏腑阴阳亏损病变产生的证候。
在正常生理状态下,人体阴阳要维持相对的平衡,即“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·
生气通天论》),一旦阴阳失去这种相对平衡,就会发生阴阳盛衰的变化,从而产生疾病。
阴虚证的症状为潮热、盗汗、手足心热、消瘦、口干咽燥、小便短赤、舌红少苔、脉细数无力。
其病因病机为久病,或房室劳倦等而致精血、津液亏虚,阴不制阳。
阳虚证的症状为神疲乏力、面色苍白、少气懒言、畏寒肢冷、自汗、口淡不渴、大便溏薄、小便清长、舌淡苔白而润、脉虚弱等。
其病因病机为久病、或劳伤、或大汗、大吐、大泻等而致阳气大衰、阳不制阴。
亡阴和亡阳
亡阴和亡阳多是疾病发展过程中的危重证候。
亡阴多在高热大汗、剧烈吐泻、失血过多等阴液迅速丧失的情况下出现,常见汗出而粘、呼吸短促、手足温、躁动不安、渴喜冷饮、面色潮红、舌红而干、脉数无力;
亡阳常因邪毒炽盛,或内脏病变严重耗损体内阳气所致,亦能因大汗、大吐、大泻、大出血等所致,常见冷汗如珠、面色灰白、呼吸气微、畏寒肢冷、精神萎靡、舌淡苔润、脉细微欲绝。
表里
表里,是辨别病变部位深浅和病情轻重的两纲。
表里原是体组织结构方面的概念,在《内经》中,称外部为表,包括皮毛肌腠;
称内部为里,指体内脏器。
《素问·
咳论》说:
“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。
”这种皮毛受邪之病证,属于表证范围。
至真要大论》中又提出了“其在皮者,汗而发之”的治则。
这是表证辨证治疗的发源。
除了表证以外,其他病证概属里证范围。
一般来说,病在皮毛、肌腠、经络的属表证,病情较轻;
病在五脏六腑、血脉、骨髓的属里证,病情较重。
表 证
表证,指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体所致的、病在肌肤、经络部位的一种证候,具起病急,病程短,病位浅的特点。
临床症状:
以发热、恶风寒、身痛、头痛、苔薄白、肺浮为主,兼可出现咳嗽、鼻寒等症状。
病因病机:
六淫之邪客于皮毛肌表,阻遏卫气之宣发,郁而发热;
且阳不能温煦肌肤,故恶寒;
肺主皮毛,开窍于鼻,皮毛、口鼻受邪,肺气宣降不利则鼻塞、咳嗽;
邪气郁于经络,气血流行不畅,故头痛、身痛;
正邪交争于表则脉浮、舌苔薄白。
表证可分型为:
表寒:
风寒外袭,正邪相争于肌表。
症见恶寒重、头痛身痛明显,舌苔薄白而润、脉浮紧。
表热:
风热之邪侵犯肺卫。
症见恶寒轻、发热、咽红而痛、舌苔薄白黄、口渴、舌质偏红、脉浮数。
表虚:
风邪侵犯肌表,卫外功能不固,症见恶风甚、汗出、脉浮缓。
表实:
风寒外袭,正邪交争,卫阳紧固腠理。
症见恶寒重、无汗、头身痛、脉浮紧。
里 证
里证,指外邪由表入里,或直中于里,以及内伤七情、饮食、劳倦等所致的、病在脏腑、气血、骨髓等的一类证候。
临床表现多样,有病程较长和病位较深的特点。
以不恶风寒、脉不浮,多有舌质、舌苔的变化为主。
病因病机:
一般受三方面因素影响,一是表证发展而来,即表邪入里而成里证;
二是表邪直中脏腑而成的;
三是情志内伤、饮食、劳倦等所致脏腑功能失调而成的。
里证可分型为:
里寒:
外寒传里,或阳气不足。
症见畏寒喜暖,四肢不温、口不渴、恶心呕吐、腹痛泄泻、小便清长、苔白滑、脉沉迟。
里热:
外邪入里化热,或热邪直中脏腑,或五志化火。
症见不恶寒、反恶热、高热、口渴、烦躁、汗出、大便秘结、小便短赤、苔黄燥、脉洪数或沉数。
里虚:
脏腑阴阳气血不足,其功能减退。
症见:
神疲懒言、声低气怯、食少纳呆、腹痛喜按、头昏、心悸、大便溏、舌质淡、苔白、脉沉弱。
里实:
外邪入里,结于胃肠,或由脏腑功能失调引起。
腹胀痛、拒按、大便秘结、小便黄赤、手足心汗出、舌苔厚燥焦黑、脉沉实。
表证与里证的关系
里证出表:
由于机体抗病能力增强,或治疗、护理得当等,而致病邪从里透达于肌表,即由里出表。
如里证内热烦躁、咳逆胸闷、继而发热汗出、烦躁减轻,或见斑疹透露,此即属病邪由里达表的现象。
表证入里:
由于机体抗病能力低下或邪气太盛,或治疗、护理失当可导致表证入里。
如本有发热恶寒,反而出现不恶寒反恶热,并见烦渴多饮、舌红苔黄、尿赤等症,即表示病由表入里转为里热证。
表里同病:
是指疾病在某一时期同时出现表证和里证。
除病的初期可见表里证并存的情况外,还多因表证未去,又涉及里;
或表病未解又兼他病,如先外感,又伤饮食;
或先病内伤,又受外感之类。
半表半里证:
是指疾病发展过程中,邪正交争,邪既不能入里,正气又不能驱邪外出于表,而邪处于表里之间。
临床表现为往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食、脉弦等。
寒热
寒热,是辨别疾病性质的两纲。
一般来说,寒证表示机体阳气不足或感受寒邪所致的证候,热证表示机体阳气偏盛或感受热邪所致的证候。
寒热在《内经》中论述颇多,比较明确,如《素问·
阴阳应象大论》明确指出:
“阳胜则热,阴胜则寒”,在《素问·
至真要大论》中又提出了“寒者热之,热者寒之”的治则。
寒 证
寒证,是感受寒邪,或阳虚阴盛,机体的机能活动衰减所表现的证候。
其临床症状为:
恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、小便清长、大便稀溏、舌质淡、苍白而滑润、脉迟等。
其病因病机为:
感受寒邪,或因阳气不足,皆能致人体温煦不足,故现恶寒、面白、喜暖;
阴盛于内,津液不伤则口淡不渴;
阳虚不能温化小液,故小便清长,大便溏薄;
阳气不足,寒湿内生,必见舌淡苔白而润;
阳虚气弱,血脉则鼓动无力,脉迟。
热 证
热证,是感受热邪,或阳盛阴衰,表现为体机能活动亢进的证候。
发热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,大便燥结,舌红苔黄而干,脉数。
其病因可由外感火热之邪而致,亦可由七情郁火,或饮食积热、或房室劳倦,阴精受损,导致阴虚阳亢等引起。
若阳热偏盛,则身热喜冷;
火热伤阴,津液被耗,故口渴饮冷,且小便短赤;
大肠津液不足,则大便燥结;
阳热亢盛,迫血流加速,故脉数。
寒证与热证关系
寒热错杂
寒热错杂,是指寒、热证同时并见。
临床上一般常见有上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。
上热下寒:
阳盛于上,阴盛于下。
症见胸中烦热、频频欲吐(上热);
腹痛喜按、大便稀薄(下寒)。
上寒下热:
阴盛于上,阳盛于下。
症见胃脘冷痛、呕吐清稀(上寒);
小便短赤、大便燥结(下热)。
表寒里热:
外受寒邪所侵,表未解而邪入里化热;
或内本有热而又复感寒邪。
恶寒、发热、无汗、身痛(表寒);
气喘、烦躁、口渴饮冷、尿赤便秘(里热)。
表热里寒:
外感风热而内伤生冷,或平素脾胃虚寒而外受风热所致。
发热、头痛、咽喉肿痛(表热);
小便清长、大便溏薄、畏寒肢冷(里寒)。
寒热转化
临床上寒热的转化,一是先寒证,而后转为热证,寒证渐退;
一是先热证,而后转为寒证,热证渐退。
这种转换主要取决于正邪双方的盛衰,凡寒转热者,皆为邪盛而正气尚充,阳气旺盛,而从阳化热。
如感受寒邪,开始恶寒、发热、身痛、无汗、苔白、脉浮紧,为表寒证。
病变进一步发展,寒邪入里化热、恶寒等症状消退,并出现心烦口渴、苔黄、脉数等症,此即表示证候已由表寒转化成里热。
凡热转寒者,多是邪热伤正,正不胜邪,阳气衰败所致。
如高热者,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻频频,阳随津脱,出现四肢厥冷、面色苍白、脉转沉迟,说明由热证转化成寒证。
寒热真假
寒热真假,指疾病处于危重阶段,往往会出现临床征象与疾病本质不一样的情况,即热证见寒象,寒证见热象。
真热假寒:
阳热内郁,不能外达,格阴于外。
症见面色晦滞,但目光炯炯有神,唇红焦燥,神昏但时烦躁,扬手掷足,气血息热,声音响亮,口气臭秽,排泄物臭秽气味、口渴饮冷、身寒反不欲衣、小便短赤、大便秘结、脉沉按之有力、手足冷而胸腹灼手、舌红绛、苔焦黄黑、干燥起刺。
真寒假热:
阴盛于内,格阳于外。
症见身热、面红、口渴、脉大等类似热证,但其热而欲加衣被,面红而肢冷、口渴而喜热饮,且饮不多、脉大而无力,并有小便清长、大便稀溏、舌淡苔白等。
虚实
虚实辨证,是分辨邪正盛衰的两纲。
凡机体功能衰退、低下和不足,或维持生理活动的物质缺损所引起的一类证候,均称为虚证;
凡邪气较盛而正虚不明显的病证,均可称为实证。
通评虚实论》“邪气盛则实,精气夺则虚”,即是虚实定义的本源。
虚 证
虚证,多见于久病、重病之后,或素体虚弱,后天失调,从而导致正气不足,出现脏腑、气血、阴阳等亏损的证候。
其症状为:
精神萎靡、面色苍白、身倦乏力、形寒肢冷、气短,或五心烦热、自汗、盗汗、以及大便溏泄、小便频数或不禁、舌淡少苔、脉细弱等。
虚证或由先天禀赋不足,或由后天失养所致。
如饮食失调,脾胃受损;
或七情劳倦,内伤脏腑;
或房室过度,耗伐真元,以及久病损伤正气等。
临床以后天致虚为多见。
阳气虚,则不温,且不固,故可见面色苍白、形寒肢冷、神疲乏力、气短自汗、二便失调;
阴血不足以制阳,则阴虚而内热生,是以五心烦热、盗汗;
气血两虚,气不足以鼓脉行,血不足以充脉道,故脉细弱;
舌淡苔少,则是由于气血津液亏虚,不能濡养于舌。
虚证临床上除分有表虚、里虚外,亦有虚寒、虚热证之分。
虚寒证的病机为:
阳气虚衰,温化无权。
症见畏寒肢冷、腹痛喜按、精神不振、小便清长、大便溏薄、少气乏力、舌淡苔白润、脉微。
虚热证的病机为:
阴液亏耗,虚热内生。
症见潮热盗汗、消瘦、五心烦热、血燥咽干、舌红少苔、脉细数。
实 证
实证,多是邪气亢盛所表现的证候,实证虽然邪气盛,但正气犹能抗邪,未至亏损的程度,故往往是邪正相争的激烈阶段,多为外邪侵入人体,或内脏功能失调,代谢障碍,以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留于体内所致。
常见发热、腹胀痛拒按、胸闷、烦躁,甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结、小便不利、脉实有力、舌苔厚腻等。
无论是外邪侵入,还是由于痰饮、水湿、瘀血等所致,皆属邪气过盛。
正与邪争,甚则发热;
热扰神明、或浊邪蒙蔽心窍,皆可令人神昏、烦躁、谵语。
邪阻于肺,则宣降失常而胸闷、喘促;
痰湿重者,必痰涎多而声漉漉,实邪积于胃肠、传导失调,故腹胀满,痛而拒按、大便秘结。
水湿内停,气化不行,则小便不利。
正邪交争,搏击于脉,则脉实有力;
湿浊蕴结,内蒸于舌,故苔见厚腻。
实证,临床上除分有表实、里实证之外,亦有实热、实寒之分。
实热,即热邪炽盛。
症见壮热烦渴、神昏谵语、腹胀满痛拒按、尿赤、大便干燥、苔黄厚而干、脉洪数滑实。
实寒,即寒邪过盛、阳气被遏。
症见恶寒肢冷、腹痛拒按、大便秘结、痰多喘咳、苔白厚腻、脉沉伏或弦紧有力。
虚证与实证的关系
虚证与实证的关系有三种:
虚实夹杂、虚实转化和虚实真假。
虚实夹杂,有六种临床表现:
1.表虚里实:
素体卫阳不足,感受外邪后又伤食。
症见汗出、恶风(表虚);
腹胀满痛拒按、大便秘结、苔黄厚(里实)。
2.表实里虚:
表邪未解、里气已虚;
或素体脾胃气虚而受外感。
发热、恶寒、无汗(表实);
神倦、肢疲、纳呆或食后腹胀痛、喜按(里虚)。
3.上实下虚:
痰浊壅肺、肾虚不纳。
症见咳喘、痰涎壅盛、胸闷脘胀、不得平卧(上实);
腰膝酸痛无力、形寒肢冷、吸气短少、眩晕(下虚)。
4.上虚下实:
心虚于上,湿热下注。
症见心悸、怔忡、失眠(上虚);
腹痛、下利脓血、里急后重(下实)。
5.虚中夹实:
脾肾阳虚、水湿泛滥。
症见膝冷痛、食少便溏、小便不利、面浮足肿、腹大如鼓。
6.实中夹虚:
气血郁结,正气已虚。
症见腹胀满痛、肝脾肿大、二便不利、腹露青筋、面晦舌紫、形瘦、纳差、少气乏力、脉细。
虚实转化
临床上由实证转为虚证者居多,往往因实证失治,误治或大汗、大吐、大泻后耗伤气血津液等所致。
如病见高热、口渴、烦躁、脉洪大等实证者,由于治疗不当,日久不愈而出现形体消瘦、面色萎黄、不思饮食、神疲乏力、脉细弱等气津两虚的虚证。
由虚证转为实证者较少,大多是由于正气不足,阳气不振而产生痰饮、水湿、瘀血等实邪。
虚实真假
在疾病发展过程中,实证发展到极盛阶段,可以出现类似虚证的症状;
虚证发展到一定阶段,亦会出现类似实证的症状。
临床中要进行综合分析,才能作出正确的诊断。
真虚假实:
正气大虚,气血不足,运化无力,阴不敛阳。
症见腹痛胀痛、脉弦;
或高热、脉洪大等(假实)。
但腹满胀痛时而缓解,且不拒按,脉弦而重按无力;
或见舌淡或胖嫩(真虚)。
真实假虚:
实邪内结,阳气闭郁。
症见腹胀满痛、拒按、数日大便不行(真实);
但精神萎靡、脉微弱(假虚)。
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