妇幼宣传老年人高血压等表册文档格式.docx
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1粒
第1、2剂次,第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄,
18~24月龄
上臂外侧三角肌
0.5ml
白破疫苗
6周岁
麻风疫苗
(麻疹疫苗)
8月龄
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
麻腮风疫苗(麻腮疫苗、麻疹疫苗)
乙脑(减毒)
8月龄,2周岁
2
流脑A
6~18月龄
上臂外侧三角肌附着处
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C
3周岁,6周岁
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年;
第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝(减毒)
18月龄
1ml
出血热疫苗(双价)
16~60周岁
接种第1剂次后14天接种第2剂次,第3剂次在第1剂次接种后6个月接种
炭疽疫苗
炭疽疫情发生时,病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群
皮上划痕
0.05ml(2滴)
病例或病畜的直接接触者不能接种
钩体疫苗
流行地区可能接触疫水的7~60岁高危人群
成人第1剂0.5ml,第2剂1.0ml
7~13岁剂量减半,必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射,不超过成人剂量1/4
接种第1剂次后7~10天接种第2剂次
乙脑灭活疫苗
8月龄(2剂次),
2周岁,6周岁
第1、2剂次间隔7~10天
甲肝灭活疫苗
18月龄,
24~30月龄
上臂三角肌附着处
2剂次间隔≥6个月
注:
1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。
2.未收入药典的疫苗,其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
新生儿家庭访视记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
*大便1糊状2稀
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因:
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
身长(cm)
头围(cm)
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
耳外观
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数(颗)
心肺
腹部
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
1~2岁儿童健康检查记录表
12月龄
24月龄
30月龄
出牙/龋齿数(颗)
/
步态
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
小时/日
IU/日
1无2有
指导
1合理膳食
3~6岁儿童健康检查记录表
3岁
4岁
5岁
6岁
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
3消瘦4发育迟缓
视力
牙数(颗)/龋齿数
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
第1次产前随访服务记录表
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无 2有
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
/mmHg
听诊
心脏:
1未见异常2异常□
肺部:
1未见异常2异常
妇科检查
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
1未见异常2异常
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度:
1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性□
HIV抗体检测*
B超*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
机构及科室:
第2~5次产前随访服务记录表
项目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
孕周(周)
主诉
体重
(kg)
产
科
宫底高度
(cm)
腹围
胎位
胎心率
(次/分钟)
血压(mmHg)
血红蛋白
(g/L)
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
8其他
转诊
1无2有□
1无2有□
产后访视记录表
年 月 日
体温
℃
一般健康情况
一般心理状况
乳房
1未见异常2异常
恶露
子宫
伤口
其他
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
产后42天健康检查记录表
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
1已恢复2未恢复
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
处理
1结案
2转诊
高血压患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
征
/
心 率
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
原因
机构及科别
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 妇幼 宣传 老年人 高血压 表册