临床各种疾病的知情同意书二十.docx
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临床各种疾病的知情同意书二十.docx
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临床各种疾病的知情同意书二十
临床各种疾病的知情同意书(二十)
3、颈椎前路手术知情同意书
医科大学附属医院
颈椎前路手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行
手术。
颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。
临床分为:
神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型如果不治疗,可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。
颈椎前路术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术方式包括两大步骤:
其一、神经及脊髓减压:
常见手术方式:
颈椎前路椎间盘切除或椎体部分或次全切除神经减压手术。
其二、颈脊柱功能重建:
常见术式:
椎间融合器置入+颈椎前路钛板内固定手术;钛笼+前路钛板内固定手术;人工颈椎间盘置换手术等。
手术目的:
解除神经压迫,重建颈椎结构,最大限度保留或重建颈椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素,不能修复神经功能。
患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈椎前路手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
1)颈椎前路手术可能会损伤:
①颈动脉、椎动静脉、甲状腺上下动脉、脊髓前动脉、动静脉瘘,这些损伤导致截瘫或肢体功能障碍,在上颈段的损伤会导致死亡;②视网膜动脉栓塞导致视力障碍;③可能会损伤迷走神经、喉上及喉返神经导致声音嘶哑、变调和吞咽困难等;④食道损伤而导致食道瘘;⑤术后可能会出现短时喉痛、吞咽困难、声音嘶哑;⑥血肿形成、上呼吸道梗塞、窒息;
2)应用内固定器械时可能出现:
①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;
3)进行脊柱融合术时可能出现:
相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;
4)如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显,甚至加重。
5)如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行颈椎后路手术。
6)植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失,
7)康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。
本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。
患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。
8)如应用颈椎人工间盘置换,除内固定常见并发症以外,出现人工间盘运动功能丧失、活动度丢失等并发症。
9)患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,出现手术后上延性水肿、再灌注损伤,导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大,且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。
上述因素导致手术后症状加重或效果差,术后仍截瘫,生活质量差。
10)手术为高风险神经减压手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。
一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。
11)手术后患者出现咽喉部水肿等相关情况可能性极大,通过对症处理等方式多数病患可以缓解。
严重需要专科处理。
12)手术后患者出现颈项部疼痛等相关情况可能性极大,通过对症处理等方式多数病患可以缓解,此症状产生同手术必须恢复椎间隙高度达到神经减压有关,需要患者长期适应。
13)硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。
14)术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。
15)术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。
16)供骨区(如取髂骨)疼痛,感染、骨折。
17)术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。
18)伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。
19)术后因颈椎其他节段有压迫,或颈椎管有狭窄,或术后复发,需二次手术治疗。
20)术后因颈椎内固定或植骨融合,致颈椎功能可能受限或部分丧失,并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
21)颈前路手术后吞咽异物感。
22)内固定可能需二期取出。
内固定物二期取出困难。
23)本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。
24)内固定手术应力遮挡导致骨质疏松。
25)手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4、颈椎后路手术知情同意书
医科大学附属医院
颈椎后路手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行
手术。
颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。
临床分为:
神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型。
颈椎后纵韧带骨化症是一项最近认识的颈椎疾患,颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化,从而压迫脊髓和神经根,产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。
在颈椎X线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。
后纵韧带骨化,形成椎管内占位性病变,使脊髓容易受压,产生脊髓压迫的症状。
.
前全外科只能尽最大努力解除导致患者脊髓减压:
常见手术方式____________________________________________________________________________________________________发育性椎管狭窄症:
是指颈椎在发育过程中,因某些因素致椎弓发育过短,椎管矢状径较正常狭窄,导致脊髓及脊神经根受到刺激或压迫,并出现一系列临床症状。
如果不治疗,可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。
颈椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术方式包括两大步骤:
其一、神经及脊髓减压:
常见手术方式:
颈椎后路单开门、双开门、“Z”开门手术等。
其二、颈脊柱功能重建:
常见棘突间楔形骨块坎入、后路侧块钢板内固定手术等。
。
手术目的:
解除神经压迫,重建颈椎结构,最大限度保留或重建颈椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素,不能修复神经功能。
患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。
总体预后不良。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈椎后路手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
1)颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术,手术后截瘫发生率很高。
2)颈椎后路手术可能会损伤颈1椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍而产生瘫痪甚至死亡;颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡;颈椎后路减压而致C5神经根损伤等神经根相关症状。
颈椎后路减压成形手术后出现颈椎不稳定,畸形。
3)患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,出现手术后上延性水肿、再灌注损伤,导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大,且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。
4)手术后引流不畅或肌肉渗血,手术区域血肿形成。
导致神经脊髓受压,出现截瘫症状,即使积极实施血肿清除二次手术,预后不良。
5)应用内固定器械时可能出现:
①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;
6)进行脊柱内固定术时可能出现:
相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;相邻节段不稳定、脱位,出现颈项部畸形。
7)如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显,甚至加重。
如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行颈椎前路手术。
8)植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失,
9)康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。
本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。
患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。
内固定可能需二期取出。
内固定物二期取出困难。
本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。
手术为高风险神经减压手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。
一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。
上述因素导致手术后症状加重或效果差,术后仍截瘫,生活质量差。
硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。
术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。
10)术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。
11)术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。
12)伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。
13)手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意
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