基层医疗质量管理18项核心制度范本52页Word格式.docx

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发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。

二、三级医师查房制度

（1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

（2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。

每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。

对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

（3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。

每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。

对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。

根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。

（4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。

及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

查房制度：

（1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

查房的内容：

（1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

（2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。

尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问题。

（3）、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况：

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

三、分级护理制度

（1）分级护理是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在护理工作中起到明确重点、分清主次、合理安排使用人力，使护理工作有条不紊地进行。

医师根据住院病人病情决定等级，以医嘱形式下达级别，分出1、2、3级护理及特别护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）

﹝一﹞特别护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要抢救的病人，如监护的病人。

（2）各种复杂的大手术，或新开展的大手术，如脏器移植。

（3）各种大外伤、严重烧伤。

2、护理要求

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。

（2）制定护理计划。

设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡。

（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

﹝二﹞一级护理

（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。

（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

（2）注意思想情绪的变化，做好思想工作及周密细致的护理

（3）严密观察病情，经常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。

（4）加强基础护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

（5）加强营养，鼓励病人进食、保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

﹝三﹞二级护理

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等。

（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。

（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔皮肤的护理，防止发生合并症。

（4）给予生活上必需的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

﹝四﹞三级护理

（1）轻症。

一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

（2）各种疾病术后或即将出院的病人。

（3）可以下床活动，生活可发自理者。

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）产妇可以进行妇幼卫生保健咨询指导。

（4）进行科普宣教。

四、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见及主持人小结意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

五、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；

特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；

尸检病例，待病报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见主持人小结意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

六、手术前讨论制度

（1）凡施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断。

（2）凡属《江苏省医院手术分级管理规范（2010版）》中的三、四级手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。

对于疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制定手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。

（3）讨论由科主任主持。

住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。

（4）讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症及相关的预防、处理措施，以及术后处理要点

（5）对于外宾、科级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报医教科、主管副院长审批。

（6）住院医师将讨论情况及时记入病历。

七、会诊制度

（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（2）科间会诊：

由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般应在2天内完成，填写会诊记录。

如需专科会诊的转病员，可到专科检查。

（3）急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到。

（4）科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，一般由申请科主任主持。

（5）院内会诊：

由科主任提出，经医教科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。

（6）院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。

（7）科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

八、危重患者抢救、报告和登记制度

（1）各临床科室、影像科、功能科、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。

临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于应急状态。

所有抢救药品和器材有专人负责。

（2）危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听指挥，分工协作，严肃认真。

（3）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，并做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准备记录执行时间。

（4）医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

（5）各种急救药物的安排、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

（6）抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

（7）对新入院或病情突变的危重病人应及时向科主任汇报，必要时向医教科报告，并填写《病危通知单》。

（8）管床（或值班）医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转院等，以取得病人家属的理解并有记录。

（9）病区应建立《危重告知本》，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、病危通知医师和家属签名：

同时医师开具《病危通知单》，《病危通知单》一式两份，一份交病人家属，一份贴在病案中。

特殊情况应上报医教科，医教科做好记录，及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

（10）病危病人每天应有主治医师以上人员查房。

科主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案，管床（或值班）医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

（11）科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转院。

（12）病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医教科。

（13）凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医教科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。

有行为能力者需有病人本人签名，医教科、总值班或院领导同意后进行。

九、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）.

2、执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接病员前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所以敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

1、检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。

3、发报告，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。

2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。

取针时，检查针和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科工作的查对制度。

十、病历书写基本规范与管理制度

第1章基本要求

第1条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第2条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第3条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第4条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第5条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第6条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第7条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第9条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第10条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第2章门（急）诊病历书写内容及要求

第11条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第12条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第13条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第14条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第15条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第3章住院病历书写内容及要求

第16条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第17条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第18条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、