中医肝病治法.docx
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中医肝病治法.docx
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中医肝病治法
中医肝病治法
今天所讲“肝病治法”,是指中医的肝病,非指西医的肝炎、肝硬化等肝病治法。
但西医肝病,其症状所见,往往亦表现为中医的肝病,所以二者也有联系。
然中医肝病,从西医病名来说,则其包括范围甚广,因此,如果我们对中医肝病的治法,有了比较深入的了解和掌握,则在临床中对很多西医疾病,用中医辨证论治,会有很大的帮助。
这是我为什么选择“中医肝病治法”这个题目的主要目的。
现仅就我个人的一点体会,和大家进行一次学术交流,难免有错误和不全面的地方,请大家指正。
一、肝的经脉走向
讲中医肝病,必须首先要提一下肝的经脉行径,因为这一点是中医诊断肝病的重要依据。
肝的经脉为足厥阴经,起于足大趾的大敦穴,经足背内侧上至足内踝前,再上从小腿前内则面,经膝部上行大腿内侧面进入阴毛之际,绕过阴器到小腹,向上挟行于胃的两侧,会属于肝脏与胆腑相联络,再上行穿过横膈,散布于胁肋部,再沿喉咙的后侧,上行和目系相连,再行至额部,与督脉会于头顶之百会穴。
其支脉由目系下行于颊部内侧环绕口唇里
面;又一支脉从肝脏分出,穿过横膈输注于肺,与手太阴肺经相接。
上述足厥阴肝经的行径与肝病的部位关系,主要是有关阴器、小腹或少腹以及胸胁肋部、眼目部以及头部等疾病。
二、肝脏主要生理、病理与疾病的关系
1、肝藏血
“肝藏血”出于《灵枢•本神篇》;又《素问•五藏生成篇》:
“人卧血归于肝,肝受血而能视,……”;王冰说:
“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?
肝主血海故也。
”
临证常见由于肝不藏血而引起各种血证,如呕血、便血、
衄血、妇女崩漏等;又肝血不足,引起肝病的证候及症状,如血虚生风而致抽搐、震颤、肢麻,以及眼目视物不清、雀目、神志不宁、多梦、失眠、惊恐等。
2、肝藏魂
“肝藏魂”出于《素问•宣明五气论》;又《灵枢•本神》
篇:
“肝藏血,血舍魂。
”什么是魂?
《内经》:
“随神往来者谓之魂,”神与魂实际上都是一种大脑的活动。
肝血不足,魂不守舍,可见多梦、易惊恐、卧寐不安、梦游、梦语、幻觉等。
如宋•许叔微之珍珠母丸(珍珠母、当归、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、辰砂)即为治肝经固虚内受风邪,卧则魂散而不守,状若惊悸等症。
3、肝主流泄
“疏泄”二字,最早见于《素问•五常政大论》,在其
论及五运常变中,谓木运之平气称“敷和之纪”;木运之不及称“委和之纪”;木运之太过称“发生之纪”。
谓“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化……”。
其意为
岁木太过,则开启布散阳和之气,以生发万物,春生之气上发,则土得以疏泄。
我体会,所谓土疏泄,以人身脏腑讲,应为肝木之气旺盛,则脾胃之土乃得以疏泄。
内经明言“土疏泄”不是言“木疏泄”。
而“肝主疏泄”,始于朱丹溪《格致余论》。
考该书“阳有余阴不足论”中:
“司疏泄者肝也。
”丹溪在本论中所指“疏泄”两字含义,似非今日我们所理解之“肝主疏泄”之意。
因为丹溪原文是“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二脏皆有相火,而其系上属于心,心若火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。
”所以,肝司疏泄乃指月于脏相火动而精泄之
今天我们所称之“肝主疏泄”,是肝的条达疏畅之性的含义,是与肝气郁结相对而言,此可能从《素问•六元正纪大论》“木郁则达之”而来。
现从以下几个方面,来讲“肝主疏泄”的主要特性:
(1)情志方面:
若肝气疏畅条达,则精神安和和疏畅愉快。
若由于情志所伤,特别是所谓“郁怒伤肝”,则肝气失于疏泄,不能条畅气机,则可表现为郁闷不乐、心烦欲哭、多疑、善虑等;如气郁化火,则可产生急躁易怒、失眠或精神躁狂。
(2)脾胃方面:
肝的疏泄功能正常,则脾胃纳化、升降功能亦正常,所谓土得木而达。
若肝失疏泄,则脾胃气机失调,可产生脘腹痛胀,暧气、呕吐、吞酸、大便失调等。
正如清•唐容川《血证论・脏腑病机论》:
“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之。
而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻、中满之证在所不免”
(3)气血方面:
肝气失于疏泄,在气分则为肝气郁结,肝之本经气郁失调,则可发生胸胁胀闷作痛,或发生梅核气、疝气等。
如气分不调,久则影响血分,如胁痛久而不愈,则常使肝络瘀阻而成徵瘕积聚;又郁则生热,血热妄行,而为各种血证,如吐血、呕血、衄血、尿血等。
(4)通利二便:
肝生疏泄,肝病失其疏泄之职可引起大便不通,小便徵短少。
如吴鞠通医案中治单腹胀一案,谓:
“肝主疏泄,肝病则不能疏泄,故二便亦不能宣通。
”
4、肝主筋
《棂枢•九针论》五主。
“肝主筋”;《素问•六节藏象
论》:
“肝者,其华在爪,其充在筋”;《素问•上古天真论》:
“丈夫……七八肝气衰,筋不能动”。
临床上,凡筋病皆属于肝,如抽搐、痉厥、强直、角弓反张、震颤等。
肝为风木之脏,所以这些症状,皆称之谓肝风。
而引起肝风内动之因,有因热病,热极而生风者;有因热伤津液,津亏液竭而肝风内动者;有因血虚,血不养肝而肝风内动者;有因肾阴亏而
水不涵木而动肝风者。
虽各种疾病不同,但表现皆为筋病,而治从肝风是一致的,且都可取得一定疗效。
5、肝开窍于目
《素问•金匮真言论》:
“东方色青、人通于肝,开
窍于目、藏精于肝”;《灵枢•脉度》篇;“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。
”临床上如夜盲为肝血不足,目赤为肝火,肝精血不足,则视物不清,两目干涩,又“肝得血而能视”。
因此,大凡目之病,主要从肝论治。
当然眼科目病,五轮八廓,与五脏均有关系,不局限于肝之一脏。
6、肝主风
肝为风木之脏,肝属厥阴风木。
所以肝主风,临床之诸风掉眩,皆属于肝。
风性不行,而为头痛;肝风内动,而为筋病,为肢麻、舌麻、口眼歪斜等。
三、肝和其它脏腑关系要讲肝病治法,就一定要联到肝和其它脏腑的病机联系。
有的治肝之病,须治其他脏腑;有的其它脏腑之病,由于肝病所致,而须兼治其肝。
所以谈肝病就相当复杂。
现从
以下几方面讲几点主要的脏腑关系:
1、肝和胆胆附肝,肝胆相互为脏腑,一表一里,一阴一阳,一升一降,有经脉相连。
《灵枢•天年》篇:
人“五
十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明”。
《东医宝鉴•胆腑》:
“肝之余气,溢人于胆,聚而人精。
”说明古代明确指出了肝胆相互的密切关系,现在治黄疸病,认为胆汁溢于肌表,而从肝论治。
肝胆之气,从升降来说,肝之气主升,胆之气主降,这在脾胃病中更为重要,一般胃气失降而上逆,从胆胃论治,脾气下陷,常升肝脾之气。
当然,以上是从肝胆之气升降来说,但临床上治肝之法,本身也有升降不同。
如柴胡是升疏肝气,所谓木喜条达;如吴萸、川椒、白芍之类是降泄而非疏肝之药,故笼统地讲疏泄肝气,亦当分析各有所宜。
又如方剂来说,柴胡疏肝散、逍遥散之类是升疏肝脾药,温胆汤是泄降胆胃药。
治各不同,当以此类辨。
2、肝和脾胃肝属木,脾胃属土,肝木克制脾胃,其
临床意义如何,主要体现在以下几个方面:
1肝气过亢乘胃:
肝气过亢在肝脏本身为肝气上逆而头痛眩晕。
因足厥阴肝经,上额交巅,又“诸风掉眩,皆属於肝”。
肝气盛而克胃。
所谓肝气犯胃,则呕吐,其呕吐的特点,常为呕吐酸苦。
所以由头痛或眩晕而引起的呕吐,则常须从肝治。
例如吴萸汤之治干呕吐涎沫头痛者,吴萸为厥阴本药为治肝气上逆引起之呕涎头痛。
2脾胃虚,肝木克土:
如素有脾胃不足之证,如遇情怀不适,或郁怒,则常引发脘腹作痛,或吞酸,或呕吐,或腹痛泄泻等。
3脾胃虚而土不升木,则肝郁不舒;如脾胃不健,而常伴胁肋胀满。
赵羽皇论遥逍散之用白术、茯苓以及当归芍药时说:
木之所以郁者,其说有二:
一为土虚不能升木也,一为血少不能养肝也,盖肝为木气,全赖土以滋培,水为灌溉。
若中气虚则九地不升而木困之郁;阴血少则木无水润而肝遂以枯。
”这对我们治疗肝病,是有一定意义的,也就是治肝气郁结,不能仅从柴胡、香附、青皮……等所谓疏肝理气之法来考虑。
4肝脾与血相关:
肝藏血、脾统血,如妇女崩漏,有的要从调理肝脾治疗。
3、肝与肾肝肾两脏关系最为密切,体现在以下几个方面。
1同属下焦:
如温病以三焦辨证,如传人下焦,实质上主要是在肝肾两脏。
2母子相关:
肾属水,肝属木,肝木依赖肾水之滋养。
所以肝阴不足,治须补养肾阴。
即虚则补母法。
3精血同源:
肾藏精,肝藏血,肝血与肾精相互滋养,故有“肝肾同源”之称。
肝为乙木,肾为癸水,故习惯称“乙癸同源”。
在疾病证候表现常为肝肾同病,特别是老年人更为常见。
故治疗时常常肝肾同治。
《医宗己任编》高鼓峰治肝肾的方剂就有滋肾生肝饮、滋肾清肝欢、疏肝益肾汤等,历代不少方剂均为肝肾同治者。
1肝肾同藏相火:
相火一般认为根源发自命门,火动而
为患,常为阴虚之火。
相火寄于肝肾二部,朱丹溪说:
肾之阴悉具相火。
”虽然有相火寄于肝胆、三焦、心胞络,主要者还是肝肾。
朱丹溪说:
“胆者肝之腑;心胞络者肾之配,三焦以焦言,而下焦司肝肾之分。
”所以治疗相火过旺之阴虚证,常须肝肾同治。
4、肝与心肝属木,心属火,木能生火,所以肝为母,心为子。
临床上依此理论治肝经实火,实则泻其子,而用泻心火之法。
5、肝与肺肝属木,肺属金,肺金克制肝木,临床上肝火旺如清肝无效则用肺金以平肝木之法。
又有肝火旺,则反侮肺金,称木火刑金,如胸胁痛、咳嗽气喘、咳血等症。
四、肝病治法
中医肝病是非常复杂的,有的是由足厥阴肝经所通过的部位,而诊为肝病,如疝气、少腹痛、胁痛、梅核气、头痛等;有的是由于脏腑间生克制化的病机变化而定其病在肝者,如肝木犯胃、肝脾失调、肾虚肝旺等;有的同肝脏本身的病理变化而有各种不同的肝病,如肝阳上亢之头痛、肝风上扰之眩晕、肝风内动之震颤痉挛、肝火上炎之目病……等又有肝与奇经八脉相关,所谓人脉隶于肝肾,而与不少妇科
疾病有关。
而各种肝病又有气血、寒热、虚实等不同的证候表现,所以不能一一枚举,现仅略述其大概。
至于治法,历代以来,对同一种肝病,就可有不同的治法和方药,所以就更为复杂。
其中很多好的经验,都值得我们很好地重视。
现仅就个人管见,作一归纳。
需要提出的是,我认为清•王旭高的《西溪书屋夜话录》对肝病治法,既有理论概括,又是实际经验的总结,我体会对临床实践有很大的帮助。
所以我基本上以此为基础,结合个人的一点体会来谈对肝病的治法。
现归纳为以下几方面来讲:
(一)肝气
肝脏从生理讲,以血为体,以气为用。
血属阴,气属阳,故又称体阴而用阳。
肝气之病,可因情志内伤,或脏腑间病机变化,或外邪所引发。
大致可归纳为以下两种:
1、肝气郁结
肝气以调和畅达为顺,若肝气因各种原因而引起郁结,所谓肝郁不畅,常为肝脏本经的气分失调,其症状如下:
(1)胁肋胀痛:
胁肋为肝经所过之地,为肝之分野,故肝气郁结则为胁肋胀痛。
一般可用疏肝法,如柴胡疏肝散、逍遥散加减,王旭高对肝郁胁痛的治法有以下几个层次:
1疏肝理气法,如香附、橘叶、苏梗、青皮、郁金。
如偏热者加丹皮、山栀,偏寒者加吴萸,我认为还可以加肉桂;若夹痰加半夏、茯苓。
对胸胁作痛属气分者,我有时用吴鞠通香附旋复花汤(香附、旋复花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、苡仁,痛甚加降香)。
本方主要以香附、旋复花疏肝调气通络,常获得较好疗效。
如一例病毒引起的非特异性心包炎,症状以胸痛为主,可闻心包摩擦音,经用上方,胸痛遂即缓解。
有一例结核性胸膜炎,长期高烧不退,胸痛,虽用链霉素治疗,效不明显,加用上方后,发热即退,症状亦减。
2疏肝通络法:
若胸胁疼痛日久不愈,虽用疏肝理气法亦无效,则此为久痛人络,由气分累及血分,当以和血通络之法。
王旭高疏肝通络法用当归须
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