医院医技管理制度Word文件下载.docx
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3.科内仪器设备应统一建立分户帐卡,做到帐帐(院设备科、财务科与放射科帐)、帐物、帐卡相符。
4.大型设备应指定专人管理,从仪器到货、安装、调试以及验收等过程,均应安排专人到场,熟悉仪器的安装过程及操作规程。
建立《机器设备使用情况》记录本,要有详细的使用、故障、修理、更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录。
操作使用人员要经过专业技术培训和考核,合格者方可上岗操作。
5.大型设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。
保管人员变动时,要认真办理清点移交,做到帐卡与物核对无误,帐卡不得涂改或遗失。
6.大型设备应储备一定量的易损零配件和消耗品,材料物资要求妥善保管,建立换用和消耗情况记录。
7.对大型医疗设备的管理,应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题,应由专人在负责仪器设备使用管理的同时,做好仪器设备的成本效益分析,充分发挥仪器的有效使用期的效益,尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。
8.对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的一起,应遵守医疗设备的报废制度,使用科室应及时填写“仪器设备报废调剂审批表”,办理申请报废手续。
二、大型医疗设备档案
1.仪器资料:
如产品样本,安装、使用、维修说明书,线路图及其他有关资料。
2.使用管理资料:
如操作规程、日常维护保养条例、使用和维修记录、定期检查记录。
三、医疗设备检查维修制度
1.重、大型设备除日常维护保养外,还应每月检修一次,每隔一年全面大修一次,排除隐患,并按质量控制要求,对设备的各项参数进行稳定性测试,对不符合质量指标的问题,要找出原因加以校正,保证仪器设备正常使用。
2.各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障,检修人员应立即抢修,保证医疗工作正常运行。
3.每次检修及定期大修应详细记录。
4.增加或改修线路应在原技术资料中增补注明,存档备查。
5.全科各类医疗设备的使用率应达85%以上。
影像科安全保卫制度
1.科室安全应有专人负责,科室领导应定期检查安全预防措施落实情况。
2.科室在一楼底层时,对外门窗应按装铁栅门栏。
3.非办公和节假日期间,机房及工作室应锁闭(除急诊所用机房及暗室外)。
值班人员应负全科防卫责任。
4.机房内禁放易燃、易爆物品,不得安装火炉,以防火灾和腐蚀设备。
5.全科工作人员应熟悉科内水、电、气总阀的位置,一旦发生严重漏电、触电、漏气、漏水等任何一种紧急情况,应立即关闭总阀,断绝灾源,减少灾情。
情况严重应上报院总值班,以便紧急处理。
6.科室内应备足防火、灭火设备器材及应急照明设备。
影像科防护保健制度
1.各室机房设置位置要合理,应考虑到周围环境的安全。
应当按照机器使用说明书中的安装要求装修机房,机房要有足够的面积和高度,周围墙壁、门窗均应达到防护标准。
2.各类X线机透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内,对转让或修复的旧机器必须要求达到防护标准才能使用。
3.在每次检修时,更换与防护有关的零部件后,应请有关防护监测机构再次进行测试,合格后方可使用。
4.应尽量减少受检者的X线照射,尽量缩小照射野,缩短透视时间,避免重复检查。
对非受检部位应加强防护。
儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视,必须接受检查时,应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。
对孕妇,特别是受孕8~10周的,非特殊需要不得进行下腹部X线检查。
除重危患者外,检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。
5.必须配备受检防护用品,如腰系防护巾、防护三角等。
6.放射科候诊处应达到防护要求。
患者不得在机房内候诊。
7.在摄片时,必须要有封顶的防护铅垒,不宜用铅屏风代替。
8.对刚开始从事X线工作的人员,上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训,两者合格后,领取放射工作人员证书,方能参加放射专业工作。
凡从事X线工作的人员必须定期进行健康体检。
9.医护人员接触X线时,必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品,并佩戴个人辐射线剂量计。
10.女性放射工作人员在妊娠期和哺乳期,应避免直接接触放射线工作。
影像科查对制度
1.接收放射科诊疗申请单时,要查对填写是否符合规范;
查对初步诊断、部位与检查目的是否相符;
查对交费手续是否完备。
2.技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、检查部位和目的,防止差错。
3.在诊疗过程中,应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法;
查造影剂及药物有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
查患者有无碘及其他药物过敏史;
查使用药物有无配伍禁忌。
4.使用大剂量造影剂或危重病例术前,应查安全急救措施是否完备,并注意术后反应。
影像科急诊制度
1.各科医师应根据患者病情需要在影象诊疗申请单上签注“急”字和申请时间(时、分);
申请目的及检查部位均应填写明确,并注明患者住址或电话号码。
2.检查时,必须强调安全、快速、细心、谨慎,及时签发诊疗报告,并注明签发时间(时、分)。
3.重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。
4.遇有疑难诊疗问题,应请上级医师指导处理。
5.急诊报告及时发出,于次日对科内留档资料应经主治医师以上人员进行复审,如发现差错立即纠正,并迅速通知经治医师,以利及时治疗。
透视检查制度
1.透视检查前,值班医师应做好各种准备工作,并调节好X线机所使用的透视电流、电压。
2.透视前应严格执行查对制度,检查完毕,应认真书写诊断报告。
3.透视中,检查要细心,诊断要慎重,发现疑难问题或微小病变观察不清时,应确定部位,再进一步摄片检查。
4.急诊、重危病例随到随诊。
对年迈、体弱、病重患者进行透视时,应有陪人协助扶持。
5.对已知法定传染病的患者透视后,应及时采取消毒隔离措施,防止交叉感染。
造影检查制度
1.检查医师必须正确掌握造影检查的适应证与禁忌证。
2.使用离子型碘剂造影前,必须进行碘过敏试验,并注意有无过敏反应。
3.造影前,必须做好准备工作,并按照各项造影操作常规进行检查。
4.造影时,应备有急救药品和抢救需用器械,并熟悉急救方法。
一旦发生严重过敏反应,应迅速对患者进行抢救处理,并请有关科室协助抢救。
5.造影后,应妥善交待注意事项。
放射科读片及报告书写制度
1.每日集体读片,应由当班医生选出疑难病例和典型病历进行讨论和示教,以便集思广益,提高诊疗质量。
2.读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料,进行充分讨论,遇有疑难问题时,可协同超声科和各有关科室进行会诊解决。
3.诊疗报告的书写必须逐项填写,字迹清晰,描述和分析应符合规范要求,并作出诊断或提出参考意见。
报告上医师应签全名,并由主治医师职称以上的医师负责审签。
4.诊疗报告应在规定时间内发出,如遇有特殊情况,应由资深医师向患者说明原因,并及时向科室主任报告。
放射科评片制度
1.评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析,加强诊断质量控制(QC),不断改进技术工作,提高优片率,减少重摄片,降低患者X射线辐射剂量。
2.定期在主任技师或主管技师主持下,由各级技术人员参加,对照片质量中有关放射质量控制(QC)的问题进行分析讨论,对废片和重摄片应登记在案,并对差片提出改进意见。
3.评片标准详见质量管理(QA)。
4.每月统计公布评片质量结果,对优片者给予表扬和奖励,对差片率高者应令其采取措施加以改进。
超声室医疗质量管理制度
1.超声诊断医师要掌握本专业基础理论。
2.遵守超声检查规范,申请单、操作程序和报告单均应符合规范化要求。
3.仪器设备必须定期进行保养、调试。
4.认真做好随访工作,填好影像诊疗病历随访卡,及时了解手术结果、病理报告与超声诊断符合率情况,定位及定性诊断(指物理性质)符合率要求达到90%以上。
5.定期进行总结,组织专业业务学习。
及时组织误诊病例讨论,吸取经验教训,不断提高诊断水平。
影像报告审核制度
1.书写诊断报告时,要求诊断意见确切,书写规范,填写项目完整。
报告医师应签全名。
2.诊断报告应在规定时间内发出,急诊患者应留下地址或电话号码,以备查找。
3.诊断报告书写后,应由主治医师以上人员进行复审,遇疑难病例应进行会诊或全科读片后方可发出。
4.科主任不定期地抽查近期照片资料,进行诊断和技术质量的回顾性检查。
急诊检验制度
1.检验科工作人员应十分重视急诊检验,经常检查急诊检验的仪器、试剂,认真做好每件急诊检验。
2.急诊检验24小时运行,检验人员必须坚守岗位,不得擅离职守。
交接班时应填写交接班记录,对仪器、设备运行情况和工作情况书写清楚明了。
3.各科临床医师,根据病情实际需要,填写急诊检验单,写明急诊检验,注明标本采集时间,用电话通知检验科值班人员,血、尿、脑脊液等标本,由护理人员送到检验科。
急诊检验室收到标本后要首先检查标本是否符合检验要求,然后立即进行检验,并尽快得出检验结果。
4.急诊检验完成后应及时发出检验报告,并电话通知送检临床科室或送检医师,登记检验结果,注明发出报告时间和接受报告人员,以备查询。
5.认真做好急诊检验登记、查对工作,虚心听取临床医师、患者的意见,不断改进急诊检验工作,提高急诊检验质量。
6.急诊检验范围
1)急诊患者和急诊观察患者;
2)门诊中的急、危、重、疑难患者;
3)住院患者病情突然变化者。
7.急症检验项目
1)临检项目:
血液常规检验,凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定,DIC诊断项目,血型鉴定,交叉配血,疟原虫等;
尿液常规检验,尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验,淀粉酶测定等;
脑脊液及各种穿刺液检验:
理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量,涂片法作细菌检验等;
大便检验:
常规检验、潜血检验等。
2)临床生化检验:
钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、淀粉酶、血气分析、胆碱脂酶测定、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、脑脊液蛋白、糖、氯化物定量、肌钙蛋白工、乳酸脱氢酶、急诊肝功能、心功能、肾功能等;
3)胃液的毒物分析:
如巴比妥类、有机磷类的毒物测定,以及临床特需的检验项目;
4)急诊血型鉴定及交叉配血试验;
5)其他项目可根据临床的具体情况与特点,由检验科主任组织临床科室与检验科商定后列入急诊范围。
检验科值班制度
1.值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班,以处理急诊检验或未完成的检验项目。
2.值班人员必须能独立承担相关项目检查和出具报告,实习人员不得安排单独值班。
3.值班人员必须坚守岗位、履行职责。
如需短时间离开,应在值班室门上挂上有明显标志的去向牌。
4.值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转,如有异常应立即处理;
如处理有闲难,应向有关部门报告。
5.值班人员应严格做好检查登记,按时完成检查报告,认真做好交接班,交班者应给下一班做好必需的准备工作。
如尚有待处理的问题,要向接班人员交代清楚。
填写值班日志。
对本班内发生的重大事件,应及时向科室负责人报告,必要时应做书面交班。
6.值班人员遇到疑难问题不能解决时,应立即上报以取得指导和支持,不得回避和推诿。
7.值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。
检验科查对制度
1.收到检验申请单时,工作人员应当查看检验单填写是否规范,临床诊断、检验标准、检验项目和送检科室、医师签名、日期等是否填写清楚。
2.采取标本时,工作人员查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的,并记录采集时间。
3.收集标本时,各实验室工作人员查对科别、床号、姓名、性别、年龄、联号、标本数量、质量。
4.检验标本时,检验人员应查对检验项目、试剂、化验单与标本量是否相符。
5.检验完毕时,工作人员查对姓名、目的、结果。
检验人员查对检验结果与临床诊断是否一致,如果发现严重不符或结果异常,应当立即复查并寻找原因,上报专业主管。
必要时,应与临床医师联系,共同讨论、寻找原因。
6.发报告时,工作人员应查对科别、病区、姓名等和检验结果等是否有遗漏项目。
7.血型及输血检验时,应认真查对患者姓名、年龄、性别,标本、血袋编号、标签是否完整,标本和诊断血清是否符合要求,献血人员姓名,血型、Rh血型及血交叉试验结果,血袋是否有破损及血液质量。
试验结果除肉眼观察外,必须用显微镜观察结果,以防弱凝集遗漏。
复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后,签上核对者姓名。
8.每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核,并签上核对者姓名。
9.为必要时复查,需保留标本的项目(血型、血交叉、痰片、淋病涂片等)应按照规定予以保存。
检验科安全管理制度
1.严格执行有关安全管理制度,做好“防火”、“防盗”、“防毒”的防范工作,并建立安全管理责任制,做到制度落实,责任落实,措施落实。
加强安全管理教育,提高安全管理意识。
2.菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理,定期维修,存放柜箱要加锁。
单独建立帐册,记录进货及领用数量、领用实验室、领用人及日期。
科室要有严格的定期检查制度。
3.使用强酸、强碱时,应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。
产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行,带有腐蚀性试剂,废弃之前先用清水稀释后,再倒入下水道。
4.加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理,定点存放,定期检查,对剧毒药品有专柜保存,并做好应急处理及防护工作。
5.对工作中有可能发生的意外事故,例如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒、传染性标本的污染等,实验室应当有应急处理方案,所有工作人员均应熟练掌握。
6.实验室备有常用消防设施及专用灭火器材,对全科人员进行安全及使用灭火器材的教育,对各种电器、电路按规定安装使用。
7.值班人员应加强巡查和检查,发现隐患及时报告并立即采取安全措施。
检验科差错事故登记、处理制度
1.加强工作人员职业道德教育,增强工作责任心,提高防范意识。
2.严格按照规定进行标本采集、编号、患者资料输人,严格遵守核准制度。
3.操作步骤规范化,防止差错事故发生,严重异常标本和可疑结果实行复检制度。
4.发出报告前做好审核工作。
5.发生差错事故时,当事人应向科室领导作书面报告。
及时寻找差错原因,做好事故登记,科主任应作出处置意见。
对发生的差错事故应定期进行科室讨论,重大事故应立即讨论,总结经验教训,提出整改意见及防范措施。
6.一般差错应积极妥善处理,并严格教育当事人和全科室工作人员吸取教训,引以为戒,在三天内报告医务科。
7.严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科,并及时做好处理工作,当事人应填写书面材料,汇报事实经过及整改措施,并在科室会议上讨论,做好讨论记录。
8.发生差错事故后,应保留残存的标本和试剂,以便分析原因,并立即采取挽救措施,积极做好善后工作。
9.所有的差错、事故均应认真登记、讨论,做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假。
10.差错事故的定性、处罚措施应及时通报当事人和全科工作人员并做好记录,同时给投诉人以答复。
不合格标本拒检制度
病人标本的正确采集是保证检验质量的前提,也是开展全面质量管理的重要环节,为了保证检验质量,特制定不合格标本的拒检制度。
规定如下标本为不合格标本,由送检单位负责重送。
1.未正确使用抗凝剂的标本;
2.严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本;
3.血量不足于检验需要量的标本;
4.需要空腹抽血而未空腹的标本;
5.需要特殊处理而没有做到的血标本;
6.需防腐处理而未加防腐剂的尿标本;
7.7、24小时标本无注明尿量的标本;
8.未做到无菌处理的各种培养标本;
9.经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、检验号联等不相符者;
10.采集的标本将严重影响检验结果者;
11.厌氧培养标本未满足厌氧要求。
试剂和仪器设备管理制度
实验室所用的试剂和仪器设备,是开展检验工作必不可少的物质条件。
使用质量优良的试剂或试剂盒,应用高精度的仪器设备,对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要。
一、试剂管理制度
1.各专业实验室专业主管根据实际需要,从节约的原则出发,有计划地申购试剂,并应做到及时盘存清点。
申购所需试剂应经科主任及医院有关部门审批。
2.确定专人负责试剂管理,协助科主任做好试剂的申购、领发、保管、清点、盘存、报废等工作,做到账册、实物相符。
即将用完的试剂要有记录,及时申请补购。
各专业实验室应对试剂库存定期检查,不使用过期变质的试剂。
3.所有试剂要有标签,按不同要求分类保管:
需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内,并经常检查冰箱温度;
剧毒药品由两人负责保存于保险箱内,并有使用记录及双签名;
易燃、易爆品要远离电源、火源,存放于安全的位置;
强酸、强碱试剂要单独妥善保存。
4.自配试剂应由专业主管指定专人负责配制,原料及溶液必须保证质量,有配制记录;
成品贴有标签,注明试剂名称、浓度(效价、滴度)、存储条件、配制日期和失效日期、配制人等。
5.商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等,由科室主任组织专门小组负责评价及申购。
非仪器设备配套产品应当有比对实验报告,每一批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。
比对实验和评价报告应保存,以备科室主任或专家查询。
二、仪器设备管理制度
1.仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场,保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。
检验仪器实行专人负责,建立档案,统一管理,内容包括仪器设备编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料。
制订操作规程,仪器与仪器资料不分离,妥为保存,以便查询。
维护、使用、保养必须有记录。
2.检验人员必须具有高度责任心,上机前应经操作培训,熟练掌握仪器性能,严格遵守仪器的操作规程,正确地进行操作。
3.仪器操作前所有工作人员必须经过专业培训,仔细阅读仪器操作说明书,考核合格后经科室主任批准后方可上岗。
4.建立专业实验室的仪器操作手册,使用时严格按照程序操作;
操作人员对仪器要定期保养维护,并有保养和维修记录;
仪器要有明显的状态标标示(使用、维修、停用);
专业主管定期检查。
5.每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。
操作中若发现异常或故障,应及时报告检修,不能擅自乱动、乱修。
使用后须检查仪器并关复原位。
清理好试剂瓶、操作台,写好使用、维修记录。
6.实习人员要在带教老师的指导下使用仪器,不得任意操作。
指导老师必须严格带教、监督,避免意外情况发生。
外来参观人员须经医务科及科主任同意后才可接待。
7.建立仪器设备检定和校准程序,按期进行强制检定或自检(贴有明显的标记);
按仪器使用说明书的规定周期,使用配套校准品校准仪器。
有检定及校准记录,专业主管或科主任定期检查。
检验报告单签发制度
1.住院部标本每天早晨由检验科工作人员到病房收取,所收标本检验科统一分检后进行检测。
工作人员在收取标本时,必须认真核对,不合格标本应退回或与临床科室联系。
2.各个实验室对分检的标本进行编号,并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验单联号,并通过患者的门诊号、住院号核对患者的检验项目及收费情况,发现不符者及时与临床或门诊联系解决。
3.各个实验室的检验标本由专人进行操作,操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度等执行。
检验报告由检验者审核后签名。
4.检验完毕,应认真核对所检标本、检验结果与患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等是否一致,无误后方可填写检验报告单,并做好记录工作。
5.检验报告单包含:
实验室名称、唯一性编号、日期、检测项目、方法及结果、参考值;
定性结果必须以中文形式报告,不得以符号表示。
6.报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范,不得涂改,签名要能辨认。
检验后的标本由另一名检验人员或上一级人员进行核查,并对结果进行审核,确认准确无误后签名,由检验人员分检后发送。
7.各实验室报告单完成后,需填写准确、清楚并签名盖章后,分类发出,实习人员在带教老师指导下工作,报告单需经带教老师审核后同时签发。
8.各实验室的报告单每日应由专业主管进行审核,发现问题,及时纠正。
9.审核过的报告单,应由专人放人消毒柜,每日下午进行集中消毒处理后,负责送往各临床科室。
10.科主任应定期(每周1~2次)抽查检验报告单,并做好记录,进行讲评,对不合格的报告单及时处理。
11.所有报告的原始数据及申请单应保留2年。
标本交接班制度
1.医技科室交接班时,必须对所有标本进行交接班。
2.进行标本交接班时,应将已检测标本和未检测标本分别进行交接。
对已监测标本要做好发送交接,对未检测标本要交接清楚检测项目、检测时限等交接内容。
3.标本交接时,做好标本结果审核工作。
4.当班人员应处理完在其值班期间接受的标本后方可离开,如遇特殊情况确实无法完成则应详细在交接班记录本上记录,并向接班人员当面交接清楚后方可交班。
5.如遇仪器故障,则应详细交接仪器故障、维修情况及需进一步采取的措施。
标本保存制度
1.急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。
检测后的各种标本,应保存一定时间。
尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本,检验后应保存7天,以备查对。
2.当天不能完成的标本,必须分离血清,按要求保存在2℃-8℃环境中。
3.当天检测完成的标本,所有的血常规保存在2℃-8℃环境中3天;
所有的血液标本(包括生化、免疫、杂项)保存在2℃-8℃环境中7天;
所有的脑脊液、胸腹水及24小时尿等重要标本保存在2℃-8℃环境中7天。
(各部门专门规定地方存放这些特殊标本)。
4.所有不符合要求或凝固、抽错的标本都应保存7天。
5.所有保存标本都应该有编号,按日期存放。
标本核对制度
1.凡送医技科室检查的标本,需由临床医师填写申请单,医技科室工作人员在接收检验申请单时,要查看填写是否规范,临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师、送检日期等填写是
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