内科门诊病历模板Word格式.docx
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95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染(新生儿)
主诉发热1小时
现病史家长代诉:
患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊。
体检体温:
38.0℃,呼吸:
21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹。
咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-)。
❽急性支气管肺炎(小儿)
主诉发热2天
现病史(家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38.9°
c,曾服布洛芬等药物无效来诊。
105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音。
,腹部,平坦。
❾急性支气管炎_
反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天
现病史:
患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。
以秋冬季好发,每次持续至少两周。
患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;
伴乏力、发热,T:
38.2°
左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性急性发作”收住院治疗。
❿急性支气管炎1
主诉咳嗽10余天
现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼。
自服药物无效来诊(具体药物不详)。
70次/分,心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪急性支气管炎2
现病史2天前无明显诱因出现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。
110次/分,心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫急性支气管炎3
主诉发热、咳嗽、胸疼5天
现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°
.伴头疼,无出大汗及夜间盗汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊.
100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬急性支气管炎4
主诉反复发热、咳嗽5天
现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次予先锋治疗,症状未见改善。
于今天来诊,接诊时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促。
体检肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭慢性阻塞性肺疾病
主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天
现病史2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁,活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5℃,呼吸促,无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸,两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦,肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病
主诉心绞痛
现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病,按市二院治疗方案口服药物治疗中,每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药。
体检血压:
130/80mmHg,双肺音清,心律整,第一心音低钝,腹部触诊正常,神经系统(-)
⑯肺炎
主诉畏寒发热咳嗽1周
现病史1周前,因旅途劳累加之受凉,出现畏寒寒战发热,体温达40度。
在外院静点治疗后,仍时有发热,体温波动在37.5--38.5度间,伴胸痛、咳嗽,咯黄痰。
℃,脉搏:
次/min,呼吸:
次/min,血压:
BP/mmHg,神清,呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血,扁桃无肿大。
胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
⑰支气管哮喘
主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来,反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后,病情可基本稳定,夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
130/80mmHg,呼吸;
18次/分钟;
双肺呼吸音粗,哮呜音散在。
剑下见心脏博动,腹部触诊正常,神经系统(-)
⑱鼻出血
主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
⑲鼻腔异物
主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
现病史两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检
鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常。
⑳鼻中隔偏曲
主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
体检鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21变应性鼻炎
主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22急性鼻炎
主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
23急性扁桃体炎
主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
体检一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
24急性化脓性鼻窦炎
主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
25急性会厌炎
主诉咽痛5小时
现病史患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
体检T38°
CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
26急性咽炎
现病史发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
27慢性单纯性鼻炎
主诉间断性双侧鼻堵二年余。
现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
体检双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
28变应性鼻炎
×
年×
月×
日
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
P.E:
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp:
变应性鼻炎
R:
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:
xxx
29急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
Imp:
急性鼻炎
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×
1/2-3滴一日三次
30慢性单纯性鼻炎
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
慢性单纯性鼻炎
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×
31鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
鼻中隔偏曲
建议手术治疗。
32急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
急性化脓性上颌窦炎(右)
1)克拉霉素0.5qd
3)吉诺通0.3tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
签名:
33鼻出血
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
P.E:
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
R:
1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
34慢性咽炎
主诉咽部异物感1月。
现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
体检一般情况好。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎
2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
既往史:
一般情况好。
耳:
鼻:
咽:
喉:
颈部淋巴结:
慢性咽炎
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
签名:
xxx
36急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
一般情况可,急性面容,体温380C。
急性扁桃体炎
1、含片:
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
37急性咽炎
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
一般情况可。
急性咽炎
2、抗生素:
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
38咽异物
主诉食鱼后咽部异物感3小时
现病史患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。
异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
体检双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
39急性化脓性中耳炎
主诉右耳痛3天伴流脓1天
现病史3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
体检右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。
左耳道清洁,鼓膜正常。
40急性外耳道炎
主诉挖耳后右耳剧痛一天。
现病史昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。
无耳溢液,无听力下降。
体检右耳屏压痛(+),耳廓牵拉痛(+)。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见。
左耳(—)鼻、咽、喉(-)。
41急性外耳湿疹
主诉左耳痒伴流黄水3天
现病史3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。
轻微耳鸣,持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整,轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
42良性阵发性位置性眩晕
主诉眩晕2天
现病史患者无感冒等诱因出现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失。
既往:
3个月前类似发作,1天后自发缓解,听力无下降。
否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。
体检一般情况可,神清、精神可。
Bp:
130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。
电测听(-)声导抗(-)OAE(-)ABR(-),前庭功能试验:
位置性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期3秒,持续时间20秒,有疲劳。
43慢性外耳道炎
主诉双耳骚痒三月。
现病史三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。
有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退。
无特殊。
体检双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整,轻度粗糙。
鼻、咽、喉(-)。
44梅尼埃病
主诉眩晕、呕吐,伴有头胀1小时
现病史4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,伴有右耳听力下降,低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时。
体检一般情况可,神情、精神可。
水平旋转性眼震2度,向左。
电测听:
低频下降型听力曲线,骨导下降:
PTA45dB。
重振、阈上听功能试验(+)
声导抗:
A型鼓室压图,镫骨肌反射(+)耳蜗电图:
-SP/AP>
0.38OAE:
耳蜗功能中度受损ABR:
潜伏期(-),阈值65dB甘油实验(+)前庭功能试验:
右侧前庭功能减退。
45梅尼埃病
4年前患者无明显诱因出
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