医学实践技能病例分析题5内外妇儿文档格式.docx

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　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：

抗生素

　　2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘

　　4.糖皮质激素的应用：

主要是平喘解痉

　　42婴儿腹泻　重度脱水

　　［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

　　患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。

发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。

既往常有夜惊。

个人史：

第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？

1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。

眼窝明显凹陷，哭无泪。

肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

血Hb：

110g/L，WBC：

8.6×

109/L，plt：

250×

109/L，大便常规偶见WBC.

（一）诊断

　　1.婴儿腹泻：

小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　4.佝偻病活动期

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：

少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：

方颅，1岁的前囱1×

1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史

　　1.生理性腹泻

　　2.细菌性痢疾

　　3.坏死性肠炎

　　4.肠套叠

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血电解质和CO2-CP

　　2.大便找病原体（必要时）

　　1.对症治疗

　　2.液体疗法：

累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：

给维生素D

　　43—中毒型细菌性痢疾

　　［病例摘要］　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3？

109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。

查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。

入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。

入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。

发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。

口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。

心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。

膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

109g/L，WBC：

23.4×

109/L，中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：

110×

109/L，便常规：

黄色粘液便，WBC：

30-40/高倍，RBC：

3-8/高倍

（一）诊断中毒型细菌性痢疾（混合型）

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：

小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　3.高热惊厥

　　1.血生化：

电解质、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培养+药敏试验

　　2.抗休克治疗：

液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：

降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

　　44—化脓性脑膜炎

　　［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×

109/L，中性81%，住院按"

上感"

治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"

发热呕吐"

待查收入院。

病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。

既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？

0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

112g/L，WBC：

29.6×

109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：

150×

109/L，大便常规（-），腰穿：

滴速62滴/分，血性微混浊，常规：

细胞总数：

5760×

106/L，白细胞数：

360×

106/L，多形核：

86%，生化：

糖：

2.5　mmol/L，蛋白：

1.3g/L，氯化物：

110mmol/L.

（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　1.病毒性脑膜炎2分

　　2.结核性脑膜炎1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎1分

　　4.Mollaret脑膜炎1分

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分

　　2.血培养、PPD、血生化1分

　　3.X线胸片1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓1分

　　1.抗感染：

合理选用抗生素1分

　　2.糖皮质激素1分3.对症治疗：

降低颅内压，控制高热等

　　45高血压性心脏病

　　［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"

心律不整"

，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；

无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；

两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；

双下肢明显可凹性水肿。

血常规Hb129g/L，WBC6.7×

109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：

7.0mmol/L，Cr：

113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：

19.6umol/L.

　　1. 

高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV?

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

　　3.肺部感染

　　1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；

左心功能不全（夜间憋醒，不能

　　平卧）；

右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；

心脏向两侧扩大，心律不整，心率>

脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级

　　3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　1.冠心病

　　2.扩张性心肌病

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　1.病因治疗：

合理应用降血压药

吸氧、利尿、扩血管、强心药

控制感染等

　　46—不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级

　　［病例摘要］　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夹层动脉瘤

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　47—急性心肌梗死　糖尿病2型

　　［病例摘要］　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

Hb134g/L，WBC9.6×

109/L，分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt250×

109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型

（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　1.心绞痛

　　2.高血压心脏病

　　3.夹层动脉瘤

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

　　48急性前壁心肌梗死

　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心界不大　心功能Ⅰ级

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　49左侧肺炎

　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

　　色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，

　　在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人

　　史、家族史无特殊。

　　体检：

T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，

　　无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气

　　管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率

　　100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

Hb130g/L，WBC11.7？

109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？

109/L，尿常

　　规（-），便常规（-）

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿

　　3.肺癌

　　1.X线胸片

　　2.痰培养+药敏试验

　　2.对症治疗

　　50—肺结核

　　［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不

　　见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"

浸润型肺结核"

，肌注链霉素1个月，口服利福平、

　　雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2

　　个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正

　　常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴

　　结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心

　　率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

血Hb110g/L，WBC4.5×

109/L，N53%，L47%，plt210×

109/L，ESR35mm/h，空

　　腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

　　1.肺结核（浸润型-慢性纤维空洞型）

　　2.糖尿病2型

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　1.支气管扩张

　　2.肺脓肿

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

　　51—右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎

　　［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

（一）诊断

　　右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　1.肿瘤性胸腔积液

　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　52—流行