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Ⅱ型:
有移位,但骨折面间有接触;
Ⅲ型:
骨折面间无接触。
国内尚无统一分类标准,朱盛修(1982)按骨折移位情形分为4类:
Ⅰ类为骨皮质无移位或称位很轻,无旋转或成角;
Ⅱ类有轻度侧、后方移位,同时有旋转或成角;
Ⅲ类有明显侧、后方移位超过1/3,同时有旋转或成角;
Ⅳ类完全错位,骨折断端无接触。
陈博昌(1995)改良Gartland分类标准:
Ⅰ型无移位;
Ⅱ型移位但骨折片有接触;
Ⅲ型严峻移位骨折无接触。
并依照Ⅱ、Ⅲ型中远端骨折片向尺、桡移位分为二亚类,即ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB。
3.肘内翻发生机制
1996年simth在实验研究中证明骨折远端的内翻倾斜是造成提携角转变的最要紧缘故,labelle等在临床中发觉肱骨髁上骨折远端内翻倾斜是发生肘内翻的缘故[6]。
吴银生等[7]以为各类因素造成的骨折远端的内倾是引发肱骨髁上骨折并发肘内翻的重要缘故,Baumann角可作为判定骨折端是不是发生尺倾的指标。
Maylahn和Fahey质疑这种观点,他们对骨折6个月至1年后的病儿用X线作检查,并与复位后的X线片比较,证明在开始即已显现畸形,与骨骺生长速度无关[8]。
郭跃明等[9]人也从临床证明了肘内翻与骺板损伤无关,他们通过对50例肘内翻进行X线片及术中所见病理形态学分析,发此刻骨骺未愈合之前肱骨小头及骺板形成正常,而愈合后也无明显改变,且发生肘内翻后其程度一样进展很少,而矫正术后畸形又很少复发,这些均有力地证明了肘内翻与骺板损伤无关[10]。
软组织因素与肘内翻发生有紧密关系,内外肌力不平稳和软组织的绞链作用可使内侧倾倒加重而发生肘内翻。
张问广等[11]回忆性分析18例儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料,对2具尸身4个上肢进行大体解剖,观看局部解剖结构和骨折时骨折远端的受力转变,以为尺偏旋转型肱骨髁上骨折易发生肘内翻,前臂屈肌群肌力牵拉是形成肘内翻的内在因素。
二、肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的预防和医治
肱骨髁上骨折的医治方式多样,要紧有闭合复位、切开复位、小夹板石膏制动等。
国内外学者做了大量研究工作,使医治方式得以改良或提高,但目前尚无一种公认的疗法能专门好发预防肘内翻的发生。
1.非手术医治
①手法复位。
复位手法大致相同,依照肘部解剖特点及受伤情形,麻醉下上臂外展、前臂旋后牵引,第一矫正旋转及重叠移位,第二从内、外侧挤压矫正侧方移位,再后拉前顶屈肘矫正前后移位,最后外展挤压使桡侧骨皮质嵌插尺侧分离避免肘内翻。
符名赟[12]比较了外旋提按手法整复与拔伸牵引的传统手法医治尺偏旋转型肱骨髁上骨折,从整复次数和临床疗效进行统计学比较分析,外旋提按整复明显优于传统手法医治。
主张要先判定骨折有无旋转移位,对有旋转移位者须先矫正旋转移位再矫正侧方移位,最后才矫正前后移位。
曾庆强等[13]别离采纳手法复位、夹板固定与石膏托固定、牵引或切开克氏针内固定医治的伸直型肱骨髁上骨折143例患者临床成效进行分析对照。
结果手法整复小夹板固定优良率95%,石膏托固定优良率70%,牵引医治优良率63%,切开复位克氏针内固定优良率71%。
②小夹板、石膏外固定及固定体位。
一样以为复位后外固定的原那么为伸直型骨折屈肘位固定,屈曲型骨折伸直位固定。
俞辉国等[14]研究以为伸直型骨折肘关节屈肘角度越大,骨折端前侧嵌插越紧,骨折端越稳固,能避免骨折远端的旋转,配合前臂合理的体位,肘内翻的发生率大大降低。
而手法复位小夹板屈肘100°
~120°
,前臂旋前位外固定医治伸直型肱骨髁上骨折41例[15],手法复位石膏托屈肘100°
外固定,并将肢体置于体侧位医治136例伸直型肱骨髁上骨折[16],均取得中意成效。
也有学者以为屈肘位固定法不能及时取得正确的X线评判判定复位成效,只有肘关节伸直时才被看出,以致贻误病情不能及时矫正内翻,因此主张伸直位固定或伸屈固定,即伸直位固定1~2周再将肘关节屈曲至90°
~100°
固定1~2周。
罗志辉等[17]采纳伸直位石膏外固定医治伸直型肱骨髁上骨折45例,优良率%,仅1例发生再移位而改手术医治。
杨道银等[18]对78例移位严峻的伸直型肱骨髁上骨折患儿进行小夹板超肘腕固定医治,结果仅发生肘内翻3例,疗效中意。
③牵引医治。
对新鲜肱骨髁上骨折,若是肿胀严峻,显现张力性水泡或手法复位失败者可选用牵引医治,牵引1~2周后改用石膏固定,亦可牵引至骨折愈合。
谭国昭等[19]运用闭合复位夹板固定后,以三维牵引维持骨折对位医治儿童肱骨髁上骨折30例,结果肘关节功能优良率达%。
但牵引医治时刻较长,须长期卧床,加上患儿不配合,家眷不睬解等缘故,临床上难以普遍应用。
2.手法复位经皮内固定
儿童肱骨髁上骨折一样可通过手法整复取得良好对位。
但对一些不稳固性骨折往往是复位容易但维持对位较难,易发生再移位。
为了维持骨折对位,幸免手术再损伤,有学者主张骨折复位后经皮侵入内固定的微创方式。
尤其是在C臂X线透视下大大提高经皮内固定的成功率和平安性。
江林等[20]对600例2~10岁的肱骨髁上骨折患儿进行闭合复位尺骨鹰嘴牵引经皮穿针内固定医治,结果肘关节屈伸活动完全恢复正常者510例,占85%,骨折接近解剖复位,显现肘关节畸形、关节活动较健侧减少30°
提携角减少者24例,遗留肘内翻畸形8例,内翻角度均小于15°
。
3.手术疗法
手术医治有潜在感染和肘关节僵硬的危险,因此开放手术有严格的适应证:
肿胀严峻,手法复位不中意;
开放性骨折;
骨折归并血管神经损伤;
陈腐性骨折无法整复者。
手术切开复位内固定尽管取得中意的复位,但肘内翻的发生率并未因此而降低[21]。
预防肘内翻的关键在于原始移位是不是矫正及可否维持复位的稳固。
通过切开复位可达到骨折解剖复位乃至矫正过正,恢复骨折移位前的状态。
采纳交叉克氏针或交叉克氏针加外侧钢丝张力内固定可提高维持复位的稳固。
揭金海等[22]对30例肱骨髁上骨折患儿采纳手术切开复位,近侧端斧形截骨、远侧端V形截骨,然后用2枚克氏针交叉固定,肱三头肌桡偏重叠缝合、浅层向桡侧翻转缝合。
术后用石膏托外固定患肢于屈肘90°
位3周。
随访6~18个月。
结果:
截骨改良医治组的优良率达%,无1例肘内翻畸形,而传统医治组优良率只有%,充分显示改良方式的优越性。
三、关于肘内翻矫形的探讨
1.肘内翻的矫形机会
肘内翻的手术医治指征是内翻畸形大于20°
,过伸大于10°
,内旋大于30°
[23]。
关于肘内翻的处置机会,过去主张待患儿骨骼发育稳固后再行矫形手术。
但郭跃明等[9]从肘内翻的病理形态学角度动身,研究发觉肘内翻是一种外髁膨大,内髁变小,尺骨鹰嘴窝变浅,滑车变形,而且进行性显现肘关节半脱位。
并指出肘内翻与骨骺损伤无关。
内翻严峻日久可造成肘关节的不稳固。
他们对50例病例统计分析,40%病例显现肱尺关节病理性半脱位。
X线片96%肱骨髁8字形态致密紊乱,92%肱骨小头前倾角减少或消失。
术中还可见尺骨近端向尺神经沟偏移、滑脱,内侧关节囊挛缩,外侧关节囊拉长。
若是在14岁后再手术矫形,力线虽取得改善,但关节面的变异那么难以矫正,且不能在以后的发育中从头塑形。
基于肘内翻并非骨骺损伤,结合肘内翻X线及病理形态学改变,主张初期发觉初期手术矫正。
这不仅为排除患儿心理阻碍,也有利于关节的稳固,预防过早骨关节的发生。
詹宏钢等[24]以为肘内翻阻碍到功能及外观,肘内翻&
gt;
10°
就能够够进行手术矫形,但不强调过犹不及,应之内翻角测量为准。
2.肘内翻截骨设计
肘内翻手术矫形采纳肱骨髁上截骨术,有3种大体方式,即外侧闭合楔形截骨术、内侧张开楔形截骨及及植骨术、斜形截骨及矫正旋转术。
外侧楔形截骨术最容易、最平安,是一种最稳固的截骨术[25]。
余希临等[26]介绍儿童肘内翻截骨的设计,方式:
用轴线相交法测得肘内翻角度加上健侧肘关节提携角作为需要截骨的角度(θ),测出肱骨外髁上1.5 cm肱骨干直径(d),减去 cm作为保留内侧骨皮质的宽度,将所得数值代入三角函数正切公式,即楔形截骨快的对侧边长(X)=2 d×
tgθ/2,计算结果是近似值,还要作图验算用以修正截骨边长度。
通过计算方式的改良,提高了截骨的精准度。
余希临应用此法医治肘内翻21例,疗效好,内翻角术前平均°
,术后有5°
~10°
提携角。
截骨后固定方式有French法、接骨板、骨片钉,交叉克氏针,克氏针钢丝张力带等。
多数学者推荐交叉克氏针固定或克氏针钢丝张力带固定,这是一种维持截骨位置的应用最普遍的方式。
肘内翻矫正手术疗效普遍较中意。
总之,儿童肱骨髁上骨折的医治仍没有一个固定的、为大多数学者都能同意的医治模式,各类医治方式均有利有弊,应依照骨折类型合理选择医治方式,而且在整个医治进程中都应充分重视预防肘内翻的发生,包括把握医治机会,选择适合的医治方案,达到良好复位,有效的内外固定,妥帖的患肢体位和适当的功能锻炼等。
其中最易引发肘内翻畸形的是复位不良,固定不牢固,不重视固定后患肢体位。
临床应重点解决好这三个问题来降低肘内翻的发生。
一旦发生肘内翻,应及时手术矫形。
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