依法执业管理制度文档格式.docx

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14、禁止“出租科室”、“外包科室”。

医疗质量管理制度

1、医院实行全面质量管理，坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。

2、医院成立医疗质量管理三级网络，制定质量控制方案、质量督查方案及质量考评指标，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决，将督察结果与绩效挂钩。

3、严格认真地执行临床疾病诊疗常规、手术操作规范及医疗技术操作规程。

4、树立质量管理的人本原则。

加强对职工的质量教育，提高全员质量管理意识，调动职工的积极性，使职工自觉参与质量管理。

落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

5、在质量管理中必须重视紧抓基础质量、注重环节质量、提高终末质量，实行全程优质控制，预防质量缺陷的产生和发展。

对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作都必须进行严格的质量控制。

6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。

7、质量管理要贯彻质量成本原则。

让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。

8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

医疗质量控制方案

为切实推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存，以质量求发展”的管理方针，将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去，结合我院实际特制定本控制方案。

1、医疗质量管理目标

（1）、增强全员的业务素质和质量意识，对各级专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中自觉的执行质量标准，实行质量自我控制。

（2）、建立健全三级质控网络，使医疗工作的全程质量得到保证。

（3）、制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。

2、医疗质量管理内容

（1）、诊断是否正确、及时、全面。

（2）、治疗是否及时、合理、全面、有效。

（3）、治疗时间的长短。

（4）、有无医、护、技管理措施不当而给病人带来不必要（心理、生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。

（5）、医疗工作效率的高低。

（6）、医疗技术经济效果和合理程度。

（7）、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。

3、医疗质量的管理措施

（1）、健全医疗管理组织体系

建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。

①、医疗质量的自主管理：

各科室以诊疗组为单位实施医务人员医疗质量自主管理，实行诊疗组长负责制。

②、科室质量管理组织：

科室建立以科主任、诊疗组长、护士长和质控医师、质控护士为核心的质控（QC）小组，负责制定本科室质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。

教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题及时纠正。

定期收集汇总质量管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质管科、医务部汇报。

③、院级质量管理组织：

医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等是医院质量管理的核心组织，医务部、质管科、教研办、护理部、人资部、医院感染管理科作为职能机构负责日常工作，其主要任务是制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织实施医院的医疗质量检查和评比工作，监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。

（2）、院医疗、护理、医技质量管理组织架构图

（3）、建立并完善各项质量管理制度和操作规程

建立并完善各项质量管理制度和操作规程是保证各项医疗质量指标完成，提高医疗质量，克服医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。

（4）、医疗质量管理的重点环节

①、医疗基础质量：

医院工作质量的四要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态。

这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量，而人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。

全院各级各类人员必须明确岗位职责，加强业务学习，提高自身素质。

各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。

医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的需要，进一步健全继续教育的措施和制度，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业的发展提供坚实的保障。

②、药品物资：

医院所需要的物资要齐全，对于药品、试剂的管理制定严格的规章制度，药品要进行质量鉴定。

③、仪器设备：

先进的仪器设备对提高诊断和治疗效果起着很大的作用。

大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。

（5）、诊疗环节质量管理

诊断治疗是整个医院医疗质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术四个环节的质量。

门诊：

要保证门诊的医疗质量应做到：

坚持首诊负责制，不推诿病人；

①、保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，挂号室应做好分诊，指导患者挂相应的门诊号；

②、门诊医师应认真书写门诊病历，符合“六有一签名”要求，合格率≥90%，完整的门诊病历给首诊患者就诊时提供参考依据。

急诊：

抓好急诊诊疗应做到：

①、充实急诊科医务人员，开通急诊绿色通道，保证24小时内均能随时接诊；

同时加强业务培训，制定常见病抢救规范程序，并不断开展新技术，提高他们对各种急诊的抢救水平。

②、急诊科的抢救设备要完备，通讯线路畅通并备好各类急救药品，做到能应急使用。

③、坚持首诊负责制，协调好急诊科和各专科病房间关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时与相关医院联系，并协助护送患者，确保途中安全。

④、危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，急诊病人5分钟内处置，危重病人抢救成功率应≥80%。

病房：

对住院患者的诊治应做到：

①、对住院患者应及时检查、及时确诊、及时正确处置、认真履行告知义务；

②、坚持三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度。

对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据、鉴别诊断和治疗意见。

对一些疑难病例应及时组织科内会诊，涉及其他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量；

③、对危重患者重点检查，随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者家属交代，使其在精神上有所准备，取得配合与理解，并上报医务部，医务部对所报患者进行调查，据情协调组织全院性会诊，对下一步抢救进行指导；

④、做好病房抢救工作：

不仅要做好抢救药品和设备的准备，而且要提高医务人员应急抢救能力，掌握各种抢救技术；

⑤、按照《单病种质量指标》做好单病种质量管理，提高治愈率及诊断符合率，缩短平均确诊天数和治愈者平均住院天数。

手术：

手术质量应抓好以下工作：

①、围手术期管理：

术前：

诊断过程合理、明确，手术适应症明确，手术方式选择正确，抗菌药物预防性应用合理，病人术前准备充分。

及时签订手术知情同意书。

择期手术患者术前平均住院日﹤3天。

术中：

手术过程操作规范，出现意外情况处理措施正确，术中改变方案需取得患者家属或代理人同意，手术查对无误。

术后：

医嘱下达及时正确，病情观察仔细，记录认真，并发症处理及时规范，手术前后诊断及病理诊断符合率﹥90%。

②、麻醉管理：

a、建立术前麻醉访视制度；

b、签订麻醉知情同意书；

c、选择麻醉方式合理；

d、麻醉过程符合专科技术操作规范；

e、麻醉意外处理及时、有效；

f、麻醉实施过程实行全程观察；

g、建立术后随访制度和术后病人交接制度。

③、履行手术审批手续；

④、实行手术分级管理，对不同类别的手术安排相应职称的手术者，保证手术质量；

⑤、术中手术医师、麻醉医师、手术护士等要密切配合；

手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节；

麻醉医师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施；

手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后由麻醉医师共同护送患者回病房。

全麻患者易出危险，应严格掌握拔管指征和病人送回病房的标准；

⑥、做好患者术后的监护、治疗和护理，做到密切观察，精心治疗和护理，防止术后感染，促进伤口愈合。

（6）、病历和处方的书写

提高医疗质量，加强质量控制，应立足于目标，着眼于环节，使每个医护人员都能认真贯彻落实好每一个环节质量，把影响质量的因素控制在环节之中。

我院在环节质量控制中，以抓病历质量为突破口，严格按照《安徽省病历书写规范》要求，狠抓病历质量管理，实行三级检查制度：

一是科主任、科室质控人员对本科病历进行审阅、修改和评分定级，将检查结果记录在《质量管理记录本》，并对病历出现的问题提出改进措施；

二是质管科定期组织人员抽查在院病历，检查结果及时反馈，限期改正，并与奖惩挂钩；

三是由质量管理委员会每季度组织人员对归档病历进行审阅评分检查，同时医院返聘高年资医师专职检查所有归档前病历，检查结果奖惩兑现。

门诊病历必须“六有一签名”，书写时要抓住要点，扼要的记录患者的主诉、现病史、主要部位检查、影像或诊断及处理意见。

处方是医疗和药剂配制的一项重要书写文件，具有法律、技术和经济上的意义，处方的字迹必须清楚明了，项目填写完整、规范。

质管科每月抽查处方，检查结果与奖惩挂钩。

（7）、医院感染监控

预防医院感染应在健全医院感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作：

①、开展院内感染前瞻性监测，首先临床医师应熟练掌握医院感染的诊断标准；

其次对确认医院感染病例要及时填卡上报医院感染管理科，并在病程记录中记录何时确诊为何种医院感染、诊断依据和初步诊疗措施。

在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识，对不能认定的医院感染应于感染管理科研究后确诊；

第三是医院感染管理科对所报的医院感染病例要及时深入病房了解原因并进行技术指导。

②、在医院感染管理工作中，产科病房和新生儿病房尤为重要，这方面要抓好以下工作：

a、所有产妇在临产前两周要进行免疫学的有关化验检查，未做到的不应收住病房；

如产妇未作检查而又临产时，为安全起见可收入，但必须进行严格的隔离，产前、产后及生下的婴儿都应与正常产妇及婴儿分开，同时产妇补做有关化验检查。

b、实行母婴同室，推行母乳喂养，巩固和开展爱婴医院活动。

c、新生儿病房如发现新生儿腹泻或其他传染病时，应及时化验，采取相应消毒措施，必要时关闭病房。

③、感染率、漏报率的监测：

感染管理科根据科室填报的《医院感染情况调查表》按月统计感染率并公布。

每一出院病历都要经过感染管理科的检查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。

④、对感染病例，要尽可能做微生物培养和药敏试验，这对分析判断耐药菌株和有效药品进而提高治疗效果颇有意义。

⑤、开展医院感染微生物监测，即医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品的监测、紫外线消毒效果及消毒液的残存活菌监测，发现问题及时采取措施。

⑥、合理使用抗生素是预防医院感染的重要措施之一，医院感染管理委员会、药事委员会和质管科、药剂科要定期检查抗生素使用情况，提高临床医师对合理使用抗生素意义的认识，通过各种方式加强宣传教育。

⑦、严格消毒隔离制度，认真执行无菌操作技术。

（8）、单病种质量管理

病种质量管理是对各分类病种的诊断、疗效、平均住院日、费用评价所构成的系列质量进行管理。

我院根据医院实际情况，结合卫生部《病种质量控制标准》中规定的102种病种，选择各专科常见病、多发病且无并发症并能反映各专科的技术水平和医疗特长的病种作为我院质量控制的单病种。

将单病种的四项指标作为评价指标。

质管科、医务部、信息科制定我院病种质量控制标准，以其衡量、检查、考评各科室病种质量的依据，对科室未达到标准的部分，及时反馈寻找并分析原因，采取相应措施。

（9）、终末质量管理

医疗终末质量管理是反映整个医疗过程结束时的医疗质量，反映医院综合医疗水平和管理水平。

信息科、病案室负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作，院领导、医务部、护理部、质管科等通过各项质量统计指标，了解全院各科室的诊断、治疗终末质量，对未达标者，明确环节中的问题所在，有针对性地制定整改措施，通过各项效率指标了解各科床位使用动态，尽可能缩短确诊时间，使病人得到合理治疗，减少并发症、降低院内感染率、加快病床周转、提高床位利用率、缩短住院时间、降低医疗费用、增加卫生资源的利用；

各科室通过反馈各项医疗质量指标，找出差距，及时改进。

（10）、质量保证方案

①、质量意识。

医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，教育职工要把医疗质量视为医院的生命，在医院内形成人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关的局面。

②、努力提高医务人员素质，对青年医师加强“三基三严”的训练，按医师毕业后继续医学教育对青年医师进行相关专业考试轮转。

③、实行院长业务查房制度：

院长及业务院长组织质管科、医务部、护理部实施定期查房，发现问题现场解决。

④、实行病案三级审查制度。

⑤、发挥院科两级质量管理组织的作用：

医院医疗质量管理委员会每季度分析一次全院医疗质量，科室质控小组每月分析一次本科的医疗质量。

为把可能发生的医疗差错和事故消灭在萌芽状态中，科室质控小组的责任尤为重要，而科主任最了解每位医师在诊疗过程中的表现，因此督促科主任重视医疗质量管理，充分发挥科室质控小组作用至关重要。

⑥、重点科室：

重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊科、儿科、妇产科、手术室、麻醉科和一些手术科室等，院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查，帮助他们解决具体困难，并协助管理。

⑦、应抓重点人：

重点人指那些素质较差，或查房、手术、书写病历不认真、不坚守工作岗位，或屡次违反规章制度，不按操作规程进行诊治的少数医师，科主任要经常进行检查和教育。

⑧、规章制度和操作规程的落实：

很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的，因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施，必须做到反复强调，反复抓，一是抓学习，经常组织医务人员学习有关制度和规程，加深其印象；

二是抓落实，要经常检查医务人员执行情况；

三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评，严重者应处罚，不能任其发展，等出现差错事故再抓已为时太晚。

（11）、质量的控制与评价

①、临床医疗质量的控制

住院医疗服务，有五个医疗程序：

入院、诊断、治疗、观察和出院。

临床医疗过程中的重要环节是检诊、查房、病历书写、会诊、抢救和大手术。

检诊是质量的第一道关，疑难危重病人的检诊尤为重要；

查房是收集信息、判断疾病、产生治疗计划的形式，更是医患、护患交流的时机；

完善三级医师查房制度，提高查房质量会决定病人整个治疗效果；

会诊是集体诊断与治疗；

抢救是治疗水平的集中检验，也是诊疗组织活动能力和技术的具体体现；

病历是诊疗活动的记录，也是医务人员思维活动的再现，是质量评价的重要依据也是医务人员进行诊疗活动的法律依据。

这些环节应作为质量控制的重点环节来抓。

②、重点服务对象和工作对象的监控

诊疗中的重点对象一般指危重、抢救病人、监护室病人、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新入院病人和开展新技术项目的病人，抓重点病人，会带动一般病人治疗。

在临床医疗活动中，需要重点监控的工作人员是新毕业的医师和护士，科学作风差、发生事故较多的医师和护士，对经济收入看得重于医疗效果的医师，以及乐于新技术、新疗法而又不重视医疗安全的医师。

a、病例分型：

一般病例、急诊病例、疑难病例、危重病例。

病例分型一是作为制定诊疗计划和护理计划的依据；

二是作为判断病例医疗质量的“内生变量”；

三是作为衡量病例组合的客观依据；

b、计划医疗：

根据不同病例，诊疗计划有一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划和随机性诊疗计划；

c、质量监控：

包括医疗缺陷的控制和建立质量监控点的质控。

质量控点是各项工作的关键点及容易发生质量缺陷的薄弱点。

各科室确定质控点后，实行自我控制、逐级控制和监督检控。

（12）、临床医疗质量的评价

①、病员的评价：

病员的评价是医疗服务质量时最终衡量，科室应每月召开病员工休座谈会，每季度对病人进行一次满意度调查，以便使各科室在医疗、护理及服务方面能得到更多、更客观的反馈意见和建议，提高医疗服务质量；

②、医疗质量的评价：

我院采用传统的医疗服务综合指标对临床科室质量进行评估，即以诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转率、平均住院日、门诊人次、差错事故发生次数等指标组成的评价体系、标准化评估方法。

（依据《疾病诊断要点及疗效判定标准》、《危重病人抢救成功标准》、《病历书写规范》、《单病种质量管理》、《护理质量标准》、《院内感染控制标准》以及卫生部《医院管理评价指南》等构成了我院医疗质量的评价体系。

全员质量教育方案

医疗质量是各项工作的核心，对全体职工进行经常性的质量管理教育，提高全院质量管理意识，树立“质量第一”，一切为病人服务的思想，使职工自觉参与质量管理。

1、定期召开全院医务工作会议，组织学习有关医疗质量管理的材料，分析研究提高医疗质量管理工作的方法，落实确保质量的具体措施。

2、在院周会上通报每季度医疗质量督查情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对如何进一步做好医疗质量管理有进一步的认识。

3、每季度医疗质量督察意见及时反馈给科室，针对存在的问题，由科室组织全院讨论，找出差错，总结经验，提高认识，统一思想，增强提高医疗质量的自觉性。

4、在每周一次的科主任例会上，及时传达学习有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实措施，并要求会后立即在科内组织学习，贯彻学习。

5、不定期地邀请有关专家、学者，做关于医疗质量管理的专题学术报告、讲座，不定期地开展如病历、处方展览，通报单病种监控情况等医疗质量教育活动。

医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量是医院管理的核心。

为进一步加强医疗质量管理，加大医疗质量持续改进力度，提高医院内涵质量建设，根据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、卫生厅《安徽省三级综合医院评价标准（2010年版）》及卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的要求，在院字[2008]41号文件《医疗质量控制方案》的基础上，制定本方案。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要（参照院字[2008]41号文件）。

二、加强全员医疗质量教育。

牢固树立质量意识，营造质量氛围，提高全员质量参与能力，质量培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

四、严格执行医疗质量管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

五、加强重点部门及重点环节的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU、新生儿病房、血液净化室、手术科室、麻醉科手术室、中心供应室、介入治疗室、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及围手术期、输血、抗菌药物临床应用、门诊处方、单病种临床路径的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每季度有检查、有监控记录。

六、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

七、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

八、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

⑴非手术科室⑵手术科室⑶门诊⑷急诊⑸重症监护病房

⑹感染性疾病科⑺临床检验⑻病理