EICU规章及岗位职能职责.docx
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EICU规章及岗位职能职责
EICU规章及岗位职能职责
一、医院EICU(重症病房、加强医疗)病房管理制度
1.入住EICU病房的病人选择:
严格执行收治标准(见《EICU的收治范围》)。
各类EICU病房可根据本科室实际情况,制定入住EICU病房具体病种选择标准,例如各种复杂大型手术后的危重患者;需行呼吸管理和(或)呼吸支持的患者;心功能不全或有严重心律紊乱患者;急性心肌梗死患者;各类休克患者;严重创伤患者;各种原因所致的急性肾小管坏死患者;器官移植患者;急性中毒患者;其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定,一般经短时间观察,病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
不适宜EICU病房收治的,如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者;恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2.建立健全规章制度并严格执行。
在已有院级规章制度的基础上,各EICU应进一步制定相应的制度及细则,不断改进及完善本科室的诊疗常规,所有的医务人员均应熟练掌握。
严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
3.质量目标与指标:
定期讨论在贯彻医院(EICU部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。
4.加强医疗质量关键环节的管理:
诊疗方案的讨论与制定
院内感染监控
抗菌药物及胃肠外营养的合理应用
患者(或家属)知情同意等。
5.诊疗管理:
EICU的患者由EICU医生负责管理,EICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。
,
EICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治,患者原发疾病的相关专科情况,主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
对重点高危患者,建立实行EICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
6.高风险操作实行许可授权制:
对危重病人进行高风险诊疗操作,实行许可授权制。
7.优先原则
严格执行危重病人出、入EICU病房优先原则。
8.入住与出EICU病房的病人需进行APACHEII评分,
医务处定期对各EICU病房及进行分析总结。
9.建立EICU病房医疗质量月报制度:
各EICU病房按时上报《EICU病房医疗质量月报表》。
10.EICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好:
保证及时有效的使用,消毒及维护有相应记录。
11.各EICU病房之间应加强合作,相互支持,特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源,最大限度发挥危重病人救治的能力。
12.医院临床实验室可随时(24小时×7天)为所有的EICU提供服务,若不能随时提供此种服务时,则须在EICU内或紧邻EICU处,设置一小型实验室,最低限度必须能做化学和血液学检查,包括动脉血气分析;
13.医学影像与药学部门(24小时×7天)为所有的EICU提供服务:
随时(24小时×7天)为所有的EICU提供服务,要有可落实的具体保障措施。
二、EICU(重症病房、加强医疗病房)医疗工作制度
1、病历书写制度
病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。
同时现医疗质量和学术水平。
(1)新入院患者
病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部《病历书写基本要求》。
姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,由书写医师签字。
客观如实反映病情。
病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚。
病历摘要据概括性和系统性,能确切反映病情特点,可作为初步诊断的依据。
入院24小时内完成入院病历书写。
格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。
(2)转入EICU的记录要求
转入EICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。
转入EICU首次病程记录应在入科4小时内完成。
记录内容与普通病房的转科记录基本一致,应包括
因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方式。
转入时给予何种处理(或处理原则),处理后的反应。
病人现实情况(生命体征等)。
需要继续观察的项目。
化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
病程记录
病程记录的书写每天至少1-2次,病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。
记录内容包括:
病人病情变化,检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见,诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治疗后的效果,要记明施行时间和方法,对病情变化的简单分析,需要值班医生关注的项目等。
书写者应为主管医生或代管医生。
如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。
(3)转科记录要求与医院统一要求相同。
(4)出院记录和死亡记录均按医院要求完成。
2、EICU会诊制度
(1)凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科会诊或转科。
(2)原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房,不属会诊范围。
(3)科间会诊:
由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。
非急诊会诊,会诊医师应在24小时内完成,并写会诊记录。
急诊会诊:
被邀请的人员,应在30分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。
(4)院内多科会诊:
由科主任提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参加。
会诊一般由EICU主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊。
(5)院外会诊:
本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出,经EICU科主任、医务处同意,并与有关单位联系,同时将病历摘要寄发有关单位,确定会诊时间。
(6)远程医疗咨询会诊:
一般由高年资的副高职以上医师参加,接到远程医疗咨询通知的医师,应事先熟悉病例资料,按时间准时参加。
会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
(7)科内、院内、院外的集体会诊:
经治医师要做好会诊前的准备,并详细介绍病史,做好会诊记录。
EICU应综合会诊意见,负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。
(8)EICU应邀院内科间会诊应由具有EICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊。
会诊医师是提供本专业知识技能协助,会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
3、EICU医师值班制度
(1)EICU病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻执行。
一线值班医师:
必须具有执业医师资格。
值班期间不允许擅自离开病房,负责病房内所有患者的常规医疗工作,完成医疗文件书写,正确贯彻执行上级医师的指导意
见和治疗方案。
如患者病情出现特殊变化,值班医生给予及时抢救治疗,负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。
要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整,不遗漏患者病情变化,保证既定治疗策略的贯彻执行。
二线值班医师:
值班期间确保通讯畅通,要求随叫随到,如患者病情出现特殊变化,及时调整治疗策略,指导值班医师进行抢救治疗,必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。
负责协调上、下级医师治疗意见,保证治疗方案执行的延续性。
担任院内会诊工作,协助指导院内其它科室患者的抢救工作,负责EICU患者的收治。
三线值班医师:
值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不论是夜间或休息日,应赶到病房或立即与病房取得电话联系。
研究解决疑难问题,负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。
(2)保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定治疗方案的贯彻执行,如遇紧急情况,能够及时正确应对。
(3)科主任根据科室实际情况,制定及实施EICU值班医师资格许可与授权制度。
(4)EICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。
4、EICU医嘱制度
(1)具有执业资格的EICU医师具有下达医嘱的权限。
(2)准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。
书写医嘱时字迹要清晰,签全名。
意义要明确,不得随意涂改,修改医嘱要签名。
(3)医嘱内容要求使用中文通用名,无准确中文译名的药品,用公认英文代号。
(4)如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。
对护士已执行的医嘱,禁止使用“DC”,只能下达停止医嘱。
(5)医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士,以免遗漏、延误执行。
(6)医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。
抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行,抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。
(7)电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
(8)必要时设置不同级别医师的医嘱权限;对明显错误或超出正常使用范围的医嘱,应有提示功能。
5、知情同意书制度
(1)在EICU临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况,医务人员应履行告知责任,详细填写知情同意书。
(2)EICU知情同意书的内容包括:
有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等,也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出特殊性,强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的关系。
知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属,或者是患者委托人,医疗机构和医师在履行告知义务时,可以根据具体情况选择告
知对象。
家属是指本人以外的家庭成员,应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。
委托代理人签字,应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。
(3)紧急避险时,以维持病人生命安全为原则:
危及病人生命的手术、操作,有时由于各种原因不能在签完字后才能进行,这时可通知家属,讲明情况后执行。
若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
为最大限度维护患者的生存权,对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先救命后告知
(4)知情同意书一旦签署,必须妥善保存,切勿丢失。
6、手术病人转入EICU后的交接制度
EICU医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接,全面了解病人的情况,包括:
(1)一般情况:
病人的姓名、年龄、及其它有关资料。
(2)麻醉前状态:
简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。
心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。
病人对术前药物反应及监护导管置入情况。
(3)麻醉情况:
麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。
麻醉中遇到的问题,如:
困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。
麻醉期间液体平衡情况,包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。
预测可能遇到的问题,
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