医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案样本Word下载.docx
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1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价原则…………………………………………………….12
2、急诊科质量安全管理与持续改进评价原则……………………………………………………….….17
3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价原则…………………………………………………………..20
4、检查科质量安全管理与持续改进评价原则…………………………………………………………..23
5、药剂科质量安全管理与持续改进评价原则…………………………………………………..………25
6、医学影像质量安全管理与持续改进评价原则…………………………………………………….….28
7、输血质量安全管理与持续改进评价原则………………………………………………………….….31
8、病理专业质量安全管理与持续改进评价原则……………………………………………………..…33
八、考核办法和奖惩制度……………………………………………………………………………..….35
九、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………….……..35
十、质量管理与持续改进控制办法………………………………………………………………….…..39
XXXXX医院
医疗质量是医院发展之本,优质医疗质量必然产生良好社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特制定全面质量管理和持续改进实行方案,以求对的有效地实行原则化医疗质量管理。
一、实行根据
1、卫生部《医院管理评价指南()》
2、卫生部《二级综合医院评价原则及实行细则()》
3、卫生部《--”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文献规定
5、全院各项医疗与安全指标完毕状况
二、指引思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院,涉及门诊医疗、病房医疗和某些院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门寻常工作,实行动态监控并与科室目的责任制结合,保证质控办法贯彻。
(二)以规章制度和医疗常规为根据,并不断修订完善。
(三)强化各种医疗技术把关制度,如三级医师查房制度、会诊制度、急救制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的诊断方案中。
(四)质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊断活动协同作用质量问题,进行专门调研,并制定全面干预办法。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统人员构成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和有关职能部门主任及各科科主任、护士长构成,院长任主任,副院长、党总支书记任副主任,院长是医疗质量管理工作第一责任者。
医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门,其职责分述如下:
1、医疗质量管理委员会职责
(1)教诲各级医务人员树立全心全意为患者服务思想,改进医疗作风,改进服务态度,增强质量意识。
保证医疗安全,严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面规章制度,并制定各项质量评审规定和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况.及时制定办法,不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在问题,提出整治规定。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和解决决定。
(6)对院内关于医疗管理体制变动,质量原则修订进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会领导,对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。
(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预办法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会报告。
(4)收集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量记录成果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整治意见。
(5)每半年向医院提出全程医疗质量量化考核成果,以便与绩效挂钩。
(二)科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系重要构成某些,科主任是科室医疗质量第一责任者。
科室质控小组职责如下:
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其她中级以上职称有关人员3-5人构成。
(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行,责任贯彻到个人,与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)参加医疗质控会议,反映问题。
收集与本科室关于问题,提出整治办法。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员个人行为具备较大独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定重要因素,是质量控制基本点。
在质控过程中,特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度,保证医疗质量控制正的确施。
对各级医务人员规定分述如下:
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、精确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)详细用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a.建议专科就诊;
b.请上级医师诊视;
c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a.收住院;
b.患者回绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:
车送或陪护。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。
(2)急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。
(3)按规定期间完毕病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完毕;
初次病程记录当班完毕,急诊手术病人术前完毕)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完毕血、尿、便化验,并依照病情尽快完毕肝、肾功能、血电解、胸片和其他所需专科检查。
(6)按专科诊断常规制定初步诊断方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定期间及规定完毕病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录)。
(9)对所管病人病情变化应及时向上级医师报告。
(10)诊断过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出医嘱进行审核,对下级医师操作进行必要指引。
(2)新入院普通病人要在48小时内进行初次查房。
除对病史和查体补充外,查房内容规定有:
①诊断及诊断根据;
②必要鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中注意事项。
(3)新入院急、危、重病人随时检查、解决,并向上级医师报告病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应及时举办科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。
(7)按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人,做好术前准备,涉及术前手术部位标记,按手术分级管理原则拟订严密手术方案并实行。
术后即刻完毕术后记录,24小时完毕手术记录。
(9)术后严密观测患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院审批手续,并向上级医师报告。
4、病房主任(副主任)医师
(1)组织或参加制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作常规。
(2)指引下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊断常规。
(3)对新入院普通病人规定72小时内进行初次查房;
危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;
每周组织全科查房1—2次。
(4)查房内容除对病史和查体补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断根据;
②鉴别诊断;
④关于方面新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;
②明确诊断思路和办法;
③拟定相应治疗办法。
危重病人应有:
①当前重要问题;
②解决重要问题办法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊。
(6)指引和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指引下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指引病人出院后继续治疗。
(9)审签主治医师审查转科、出院病历。
四、医疗质量管理内容
(一)基本医疗质量管理
基本医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药物供应、后勤保障、信息方面管理,是医疗质量管理中最基本一环。
1、制度建设:
建立健全
(1)工作制度、岗位职责;
(2)诊断规范、操作技术常规;
(3)医疗流程;
(4)医疗质量考核原则。
2、人力资源管理:
按照二级甲等医院规定和我院规模,合理设立科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员积极性。
3、服务临床一线:
医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地进一步到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。
4、改进服务流程,为病人提高快捷安全服务。
未检查完或门诊病人未看完,急救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静舒服环境等。
(二)环节质量管理:
医疗质量是医务人员运用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来,医疗服务提供过程与实现同步进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因而环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中浮现不合格也许产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员均有自己岗位职责,必要严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教诲。
2、抓好科室质量管理:
科室质量管理是环节管理中间环节、核心环节,能及时发现及纠正医疗过程中质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓贯彻。
3、抓好环节中重点环节和薄弱环节。
(1)抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度贯彻贯彻。
(2)抓好核对工作。
(3)做好危重病人、围手术期病人和特殊病人管理。
(4)抓好临床输血管理,保证用血安全。
(5)抓好急诊急救工作,对急诊科应急反映、人员、设备、急救药物等状况随时抽查。
(6)抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗状况。
(7)做好病历书写和管理,及时客观精确书写,上级医师及时修改签名,准时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。
(8)做好沟通工作:
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通,保证质量管理决定及时执行,工作上能互相协作,保证工作正常运转。
(9)、实行零缺陷管理,防止差错事故发生。
(10)持证上岗,严格执业准入。
(11)抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。
(12)在医疗进程中,下一种工作环节有责任监督上一种工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,禁止由病人跑路。
(13)病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参加核对工作,杜绝病人来回跑路。
(三)终末医疗质量管理:
1、单病种管理:
(1)拟定单病种:
能反映医院、科室医疗工作重心,选常用多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种,如阑尾炎、剖宫产。
(2)规范诊断方案。
(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
(4)分析与评价:
与否为纳入原则,与否符合诊断规范,治愈好转率、平均医疗费用与否达到目的,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整治。
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别记录,实行月报、半年报、年报,重要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人急救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
五、住院患者十大安全目的
严格执行核对制度,提高医务人员对患者身份辨认精确性。
1、进一步贯彻各项诊断活动核对制度,在抽血、给药、或输血时,至少同步使用两种患者辨认办法,不得仅以房号作为辨认根据。
开展请病人说出自己名字,后再次核对确认病人姓名办法。
2、在实行任何介入或有创高危诊断活动前,责任者都要积极与患者或家属沟通,作为最后确认手段,以保证对的患者,实行对的操作。
3、完善核心流程辨认办法,即在核心流程中,均有患者辨认精确详细办法,交接程序与记录文献。
4、建立使用“腕带”作为辨认标记制度,在诊断活动中使用“腕带“,作为各项诊断操作前辩识病人一种手段。
严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序,做到对的、执行医嘱。
1、对的执行医嘱,普通不使用口头或电话告知医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急急救特殊状况下,对医师下达口头暂时医嘱、护士应向医生重述,在执行时实行双重检查。
3、接获口头或电话告知患者“危急值”或其她重要检查成果时,接获者必要规范,完整地记录检查成果和报告者姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。
严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、建立与实行手术前确认制度与程序,有交接核查表,以确认手术必要文献资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均以备妥。
2、建立术前由手术医师在手术部位作标记制度与规范,并积极邀请患者参加认定,避免错误部位、错误病人、实行错误手术。
严格执行手卫生规范,贯彻医院感染控制基本规定。
1、制定并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范,培植有效、便捷手卫生设备和设施。
为执行手部卫生提供必要保障。
2、制定并贯彻医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范,手术后废弃物应当遵循医院感染控制基本规定。
提高用药安全。
1、建立病房药柜内药物存储、使用、限额、定期检查规范制度;
存储毒、剧、麻醉药有管理和登记制度,符合法规规定。
2、病房存储高危药物有规范,不得与其她药物混合存储,高浓度电解质制剂(涉及氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药物必要单独存储,有醒目的志。
3、病区药柜注射药、内服药与外用药严格分开放置,有菌无菌物品严格分类存储,输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存储管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,均有严格二人核对、签名程序,认真遵循。
5、在下达与执行注射剂医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后观测制度与程序,医师、护师须知晓这些观测制度和程序,并能执行。
对于新药特殊药物要建立用药前学习制度。
7、药师应为门诊患者提供合理用药办法及用药不良反映服务指引。
8、进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序,防止输液反映。
建立临床实验室“危急值”报告制度。
1、“危急值”项目涉及科室至少应涉及有:
检查科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。
2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室,各类重症监护病房等部门急、危重症患者。
3、对属“危急值”报告项目实行严格质量控制,特别是分析前质量控制办法,如应有标本采集、储存、运送、交接、解决规定。
防范与减少患者跌倒事件发生。
1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是小朋友、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提示、搀扶、请人协助或警示标记等办法防止患者跌倒事件发生。
2、认真实行跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、做好基本护理,要配好用好护理人力资源,开放床位与病房,上岗护士配比为1:
0.4。
如果人力配备局限性,管理者应及时进行人力危机值报告制度。
防范与减少患者压疮发生。
1、认真实行有效压疮防范制度与办法。
2、贯彻压疮诊断与护理规范实行办法。
积极报告医疗安全(不良)事件。
医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全,增进医学发展和保护患者利益是有益;
可有效避免医疗缺陷;
可增长医疗水平和服务透明度。
1、医院要倡导积极报告不良事件。
有勉励医务人员报告机制。
2、积极参加卫生部医政司自愿、非惩罚性不良事件报告系统,为行业医疗安全提供信息。
3、形成良好医疗安全文化氛围,倡导非惩罚性、不针对个人环境、有勉励员工积极报告威胁病人安全不良事件办法。
4、医院可以将安全信息与医院实际状况相结合,从医院管理体系上,从运营机制上、从规章制度上进行有针对性持续改进,医院每年至少有两件系统改进方案。
勉励患者参加医疗安全。
1、积极邀请患者参加医疗安全管理,特别是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目和风险,并请患者参加手术部位确认。
2、药物治疗时,告知患者用药目与也许不良反映,邀请患者参加用药时核对。
3、告知患者提供真实病情和真实信息重要性。
护士在进行护理和心理服务时,应告知如何配合及配合治疗重要性。
六、医疗质量控制目的
(一)临床医疗
项
目
妇
产
科
儿
内
一
二
三
四
外
病床使用率%
≤93
病床周转次数次/年
≥25
平均住院日天
4
6
9
8
10
7
住院药物比例%
≤35
≤45
≤40
入院病人三日确诊率%
≥90
入出院诊断符合率%
≥95
急危重症急救成功率%
≥85
疑难病症好转率%
≥80
住院病人死亡率%
≤1
出院病人一周内电话随访率%
100
无丙级病案且甲级病案率%
法定传染病报告率%
“住院病历首页”各项信息对的率%
住院病人满意度%
医疗不良事件报告率件/百床/年
≥15
医院感染率%
≤10
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率%
择期手术患者术前平均住院日天
≤3
≤6
手术先后诊断符合率%
临床重要诊断、病理诊断符合率%
≥65
无菌手术切口甲级愈合率%
≥97
(二)急诊
急救物品完好率
100%
急诊人员设备操作与技能考核合格率
≥70%
急诊留观时间
≤72小时
需急诊会诊患者,30分钟内获得会诊率
(三
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- 医疗 质量 安全管理 持续 改进 方案 样本