安徽省医院CSSD检查验收评分标准试行Word文档格式.docx
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1〕设备运行中,应确认清洗消毒程序的有效性。
观查程序的打印记录,并留存。
符合?
医院消毒供应中心〔CSSD〕灭菌效果监测标准?
的有关规定。
操作程序选择不正确,扣5分。
无设备运行记录,扣5分。
2〕被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流;
器械轴节应充分翻开;
可拆卸的零部件应拆开;
管腔器械应使用专用清洗架。
3〕精细锐利器械应固定放置。
未固定放置,扣5分。
4〕冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水,终末漂洗、消毒时应使用纯化水。
预洗阶段水温应≤45℃。
洗涤用水不正确扣10分;
水温不符合要求,扣5分。
5〕塑胶类和软质金属材料器械,不应使用酸性清洁剂和润滑剂。
选择不当,扣5分。
6〕定时检查清洁剂泵管是否通畅,确保清洁剂用量准确。
7〕设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。
无日常维护,扣5分。
设备舱内等未每天清洁、除垢扣5分。
朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程
1、朊毒体污染的处理流程
1〕疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品,使用后密闭包装燃烧处理。
2〕可重复使用的污染器械、器具和物品,应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min,再按照清洗、消毒及灭菌技术操作标准要求进行处理,压力蒸汽灭菌应选用134℃~138℃,18分钟,或132℃,30分钟,或121℃,60min。
2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品,使用1000mg/L~2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟,再按照本标准5.3-5.8进行处理。
3、本卷须知
1〕处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁剂、消毒剂应每次更换。
2〕每次处理结束后,应立即消毒清洗器具,更换个人防护用品,进行洗手和手消毒。
操作不符合要求,一项扣10分。
四、消毒
20
1、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
首选热力消毒,不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水,或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒,并符合?
消毒技术标准?
中消毒剂使用规定。
未经消毒处理,扣10分。
2、耐湿热的器材应首选热力消毒〔清洗消毒器、煮沸槽等〕湿热消毒方法的温度、时间应参照WS310.2的要求。
消毒方法选择不正确,扣10分。
一项参数不符合要求,扣5分。
3、消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品,热力消毒温度应≥90℃,时间≥5分钟。
查2—3件物品的记录,无记录,一项扣5分。
4、消毒后继续灭菌处理的,其热力消毒温度应≥90℃,时间≥1分钟。
查运行批次的打印记录,不符合要求,一项扣5分。
五、枯燥
10
1、不应使用自然枯燥方法进行枯燥。
宜首选枯燥设备进行枯燥处理。
未经枯燥处理,扣5分。
2、根据器械的材质选择适宜的枯燥温度。
金属类枯燥温度70℃~90℃;
塑胶类枯燥温度65℃~75℃。
3、对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行枯燥处理。
4、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械,应使用压力气枪进行辅助的枯燥处理。
5、管腔类器械,应使用压力气枪或95%乙醇进行枯燥处理。
枯燥处理的方法一项不正确,扣5分。
六、器械检查与保养
50
1、器械外表及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质;
功能完好,无损毁。
2、清洗质量不合格的,应重新处理。
3、带电源器械应进行绝缘性能等平安性检查。
抽查3~5件待灭菌物品包,一项不合要求,扣10分。
4、应使用润滑剂进行器械保养。
未进行器械保养,扣5分。
5、不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
用石蜡油保养器械,扣10分。
七、包装
包装材料应符合GB-T19633要求
1、纺织品包装材料为非漂白,除四边外不应有缝线,一用一清洗,无污渍、血渍,灯光检查无破损、补缀。
新的棉布使用前应脱脂去浆。
2、使用硬质容器与纸袋、纸塑袋材料包装应符合WB310.2的相关要求。
一处不符合要求,扣5分
3、使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏障要求,开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。
如需要使用储槽灭菌物品,应在储槽内或外部,使用包装材料包装,包装材料符合无菌屏障要求。
不符合要求,扣5分。
包装应符合标准要求
物品包内器械齐全、摆放合理、体积与重量符合标准要求。
一项不符合,扣5分。
封包要求
1、包外应设有灭菌化学指示物。
高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物;
如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化,那么不放置包外灭菌指示物。
一项不符合,扣5分
2、硬质容器应设置平安闭锁装置
无闭锁装置,扣5分。
3、纸塑袋、纸袋封包要求:
封闭包装的密封宽度应≥6mm
封口处与袋子的边缘应≥2cm
包内器械离包装袋的封口处≥
不符合要求,一项扣5分。
4、闭合包装应使用胶带封包,胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度,封包应严密,保持闭合完好性。
无菌物品标识清晰应具追溯性
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容;
灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期,标识应具有追溯性。
无标识扣10分;
内容缺少,一项扣5分。
八、灭菌
40
1、根据物品的性质和类别选择适宜的灭菌方法。
选择方法不当,一项扣5分
2、灭菌前应按要求进行设备运行前的平安检查。
无平安检查记录,扣5分。
3、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前,进行空载B-D试验。
未按要求做,扣5分。
不合格,无处理措施,扣10分。
4、待灭菌物品装载与摆放应符合标准。
5、无菌物品卸载应符合标准要求。
一项不符合要求,扣5分
6、灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。
无运行状况的记录,扣10分。
缺一项,扣5分。
7、卸载物品时,进行灭菌质量确实认,检查监测结果〔化学指示带颜色变化、生物监测、或批量监测〕有无湿包现象包装完好性。
九、储存
30
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。
未分架存放,扣5分。
2、一次性使用无菌物品应去除外包装后,进入无菌物品存放区。
存放不符合要求,扣5分。
4、物品放置应固定位置,设置标识。
标识不清,扣5分。
5、接触无菌物品前应洗手或手消毒。
手卫生一人不符合要求,扣5分。
6、消毒后直接使用的物品应枯燥、包装后专架存放。
未专架存放,扣5分。
7、无菌物品储存有效期按规定要求。
8、。
发现一件过期物品,扣5分。
十、无菌物品发放
1、无菌物品发放时,因遵循先进先出的原那么。
2、发放时应确认无菌物品的有效性。
3、植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后,方可发放。
没有生物监测记录,扣10分。
一次未做,扣5分。
4、一次性使用无菌物品应索取每批次的质量监测报告,发放记录应具有可追溯性,记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
质检报告缺少一次,扣10分。
登记内容不全扣5分。
5、运送无菌物品的器具使用后,应清洁处理,枯燥存放。
不符合要求,扣5分。
Ⅲ清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的监测
200
应有专人负责质量检测工作
无专人负责,扣10分。
一、清洗质量监测:
1、日常监测:
采用目测或借助带光源放大镜检查,清洗后的器械应光洁,无污渍等残留。
2、定期抽查:
每月至少随机抽查3—5个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并记录。
一件物品监测不合格扣10分。
无记录,一项扣10分。
少查一次,扣5分。
3、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录。
新安装、更新、大修等应进行清洗质量检测,合格前方可使用。
未监测或无记录扣10分,缺少一次扣5分。
二、消毒质量的监测:
1、湿热监测:
应监测、记录每次消毒的温度和时间,监测结果符合清洗消毒及灭菌技术操作标准。
无监测记录,一项扣5分。
2、化学消毒:
应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度,并记录,结果应符合该消毒剂的规定。
3、消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行生物监测。
未做监测,扣10分。
三﹑灭菌质量的监测:
60
1、物理监测:
每锅监测,不合格的灭菌物品不得放行,直至监测结果符合要求。
无监测记录,扣5分。
2、化学监测:
每包监测,不合格的灭菌物品不得发放,包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用,直至监测结果符合要求。
抽查3-5件灭菌物品,无包外指示胶带或包内指示卡,1件扣5分。
3、生物检测:
1〕高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。
2〕快速压力灭菌应空锅,每周监测。
3〕环氧乙烷灭菌每锅监测。
4〕过氧化氢等离子灭菌每日监测。
生物监测未达标,一项扣10分。
4、不合格的灭菌物品,应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品,重新处理。
改进后,生物监测连续三次合格前方可发放。
无召回制度或改进措施,各扣10分。
生物监测不符合要求,扣5分。
5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
6、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
未做到,扣10分。
监测少一次扣5分。
四、质量控制过程的记录与可追溯要求
1、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录,内容包括:
a)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。
b)应记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号,及灭菌质量的监测结果等,并存档。
无过程记录扣10分,缺一项扣5分。
2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
3、记录应具有可追溯性,清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保存期应≥3年。
无记录扣10分,缺一项或资料保存不当,扣5分。
4、灭菌标识符合要求,使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械枯燥、洁净等,合格前方可使用。
同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
5、应建立持续质量改进制度及措施,发现问题及时处理,并应建立灭菌物品召回制度。
应对该事件的处理情况进行总结,并向相关管理部门汇报。
无改进措施或发现问题未及时处理,扣10分。
未总结或报告,扣5分。
五、设备及耗材监测
CSSD:
1、应定期进行监测材料的质量检查,包括卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等,检查结果应符合要求。
自制测试标准包应符合?
的有关要求。
a)清洁剂使用的种类应与所清洗的器械、器具和物品相适宜。
b)消毒剂的种类、浓度和时间与所消毒的器械、器具和物品相适宜。
c)润滑剂应符合?
医院消毒供应中心〔CSSD〕管理标准?
的要求。
d)包装材料应符合?
2、应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。
一项未做到,扣10分。
设备科:
1﹑应建立设备检测及使用登记制度
a)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
b)洗涤用水自来水水质应符合GB5749的规定;
软化水、去离子水应符合电导率
≤15µ
S/cm〔25℃〕。
c)压力蒸汽灭菌器应每半年对压力表进行检测校验;
平安阀每年检测校验。
d)灭菌蒸汽用水应符合?
e)干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物
理监测。
f)低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
无制度扣10分,一项未做到,扣5分。
备注:
1、本标准合计总分1000分,其中Ⅰ消毒供应中心〔CSSD〕管理500分;
Ⅱ技术操作流程300分;
Ⅲ清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的监测200分。
2、经检查验收评分:
三级医院≥900分为合格,二级医院≥800分为合格.
3、宜配备的设备、设施,二级医院假设配备,加5分。
4、CSSD建立信息化管理系统,加10分。
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